《安徽鸿叶集团正隆木业有限公司消防设施安装工程“7·11”高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予以公布。

2016年7月11日上午9时40分左右，安徽省安源消防工程有限公司（以下简称“安源公司”）在安徽鸿叶集团正隆木业有限公司（以下简称“鸿叶公司”）9#生产厂房安装消防设施时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故等级属一般事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和区政府授权，区安全监管局牵头成立了由安监、监察、公安、总工会、住建委等单位工作人员参加的事故调查组，邀请区检察院派员参加。7月24日，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，针对暴露出的问题，又提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）安源公司基本情况

安源公司位于安徽省合肥市铜陵北路铁路生活小区5栋406室，成立于2005年4月5日，法定代表人方慧斌，属有限责任公司，注册资本3100万元，经营范围：消防系统工程安装、消防系统工程设计、消防设施维护、维修、保养、咨询服务等，持有安徽省住房和城乡建设厅颁发的消防设施工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包贰级建筑业企业资质，证书编号D234027029。

安源公司与姚昌胜签订协议：“姚昌胜负责池州地区经营管理。工程实行单项工程项目负责人负责制，姚昌胜为工程的完全责任人，负责工程的投资、经营、管理和一切经济与民事、刑事责任，负责工程的自主经营和自负盈亏。姚昌胜在施工中实行个人负责项目的全部安全责任，工程实施中所发生的一切安全事故，以及引起的经济赔偿、民事诉讼和刑事责任，概由姚昌胜承担全部责任”。

（二）鸿叶公司基本情况

鸿叶公司成立于2009年6月3日，位于池州市贵池工业园区，法定代表人殷明亮，注册资本1014.8254万元，属有限责任公司，经营范围：毛竹收购，竹制品生产、销售，家具及运动用品的制造和销售。

（三）鸿叶公司7、8、9#生产厂房和综合用房建设情况

2014年10月10日，贵池区经信委对鸿叶公司年产6000吨竹制品深加工项目进行了备案（贵经信字【2014】158号），项目主要建设内容为：改造生产车间10栋60000平方米，购置相关设备145台套，项目总投资3200万元，其中，固定资产投资1200万元。2015年12月22日，池州市城乡规划局受理了鸿叶公司《关于完善殷汇大道厂区规划手续的报告》（受理编号：G15007），确认该公司厂区内建设的7、8、9#厂房和生产性综合用房建筑使用性质符合规划要求。2016年4月15日，7、8、9#生产厂房施工图设计经池州市建筑管理处审查合格（编号3417021604130101-TX-002）。2016年6月16日，鸿叶公司向贵池区公安消防大队提出了消防工程设计审核申请， 请求对7、8、9#厂房和综合用房消防设计进行审核。7月5日，相关设计通过审核（池贵公消审字【2016】第0014号）。

（四）消防安装工程合同签订有关情况

2016年6月16日，鸿叶公司将7、8、9#厂房和综合用房的消防设计相关材料送至贵池区消防大队审核后，鸿叶公司副总经理陈绍宏与之前在该公司从事消防工程施工的安源公司张照友联系，称公司内有消防工程要施工，请张照友过来看看。张照友在安源公司池州片负责人姚昌胜不知情的情况下，以安源公司名义与陈绍宏谈好消防设施安装工程事项，将鸿叶公司先行盖好印章的消防设施安装合同邮寄至安源公司。安源公司于6月26日对鸿叶公司消防设施安装合同进行了盖章确认，将消防设施安装合同通过快递公司寄给姚昌胜，但张照友在快递公司截取了合同，同时口头将工程有关事项向姚昌胜作了报告。鸿叶公司和安源公司未在合同中明确各自的安全生产职责，没有签订专门的安全生产协议。

二、事故发生经过与抢险救援情况

张照友将合同交给鸿叶公司后，于6月19日租来移动脚手架等工具、准备好相关材料，委托李春宝组织人员进行施工。施工前张照友、安源公司及鸿叶公司均未对相关人员进行专门的安全教育培训，未制定相关安全措施，也未进行书面技术交底。

7月11日7时左右，张照友及李春宝来到工地，安排好相关工作任务后，便离开了施工现场。安装工钱友亮与周文虎在9#厂房东北角进行消防管道架设。7时到9时，由周文虎在高5.3米的临时脚手架的三层脚手板上进行消防管线架设，钱友亮在地面做辅助。到9时许，周文虎和钱友亮进行轮换，由钱友亮在脚手架上进行作业。9时40分左右，在地面进行辅助的周文虎听见钱友亮大叫一声“哎哟，不好”，发现钱友亮从脚手架上坠落到地面，仰面躺在地面上，嘴角出血。顶层脚手板位于对角线的两只搭脚，挂于脚手架钢管上，另两只搭脚悬空，安全带系在顶层脚手架钢管上。

事故发生后，现场施工人员及鸿叶公司工作人员迅速赶到现场，拨打了120救急电话。10分钟后，120救护车赶到现场，将伤者送至池州市第一人民医院。12时40分左右，钱友亮经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约88万元。

死者：钱友亮，男，52岁，池州市贵池区墩上街道步岭村人。

四、事故原因及事故性质

（一）直接原因

钱友亮在未系安全带且周边防护不到位的情况下，违规冒险登高作业。

（二）间接原因

1、安全管理不到位。施工单位未编制安全施工保障措施，事故发生时，作业现场无安全管理人员。

2、安全教育不到位。施工企业未严格执行安全生产“三级教育”和班前安全交底制度，相关人员不具备相应安全生产资格。

3、安全隐患排查不到位。施工企业作业人员高处作业安全防护不到位等安全隐患未及时消除。

4、监管不到位。建设单位未按规定向建设行政主管部门申请施工许可证，未将保证安全施工的措施报送建设行政主管部门备案，未加强对工程施工的安全管理。

（三）事故性质

这是一起建设施工安全管理不到位，工人违规冒险作业而导致的生产安全责任事故。

五、事故相关责任人责任认定及处理建议

（一）钱友亮，安装工，在未系安全带且周边防护不到位的情况下，违规冒险登高作业，对事故发生负直接责任，因已死亡，免于追究。

（二）张照友，私自承揽消防设施安装工程施工业务，且作为实际施工人未按规定加强对消防设施安装工程施工过程的安全管理，违反了《安全生产法》第五十四条，对事故发生负重要责任，依据《安全生产法》一百零四条，建议安源公司给予内部处理。

（三）姚昌胜，安源公司池州地区负责人，在得知张照友未经过其同意的情况下承接鸿叶公司消防工程施工任务后，未对其承担的施工工程进行安全管理，违反了《安全生产法》第二十二条，对事故发生负重要责任，依据《安全生产法》一百零四条，建议安源公司依据内部相关规定予以处理。

（四）方慧斌，安源公司法定代表人、总经理，依法对本单位的安全生产工作全面负责，未按规定加强对公司承担的施工工程进行管理，督促、检查本单位的安全生产工作不力，与姚昌胜签订安全生产免责协议，违反了《安全生产法》第十八条、第四十九条，对事故发生负主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条，建议处罚款55722元。

（五）安源公司未按相关法律法规加强安全生产管理，对从业人员的安全教育培训不到位，隐患排查不到位，违反了《安全生产法》第四条、第十七条、第二十四条，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条和《池州市安全生产“黑名单”管理暂行办法》第六条，建议处罚款220000元，并纳入池州市贵池区区级安全生产管理的“黑名单”。

（六）鸿叶公司未将施工安全措施报建设行政管理部门备案，督促施工企业落实安全生产管理制度不力，违反了《安全生产法》第四条、第四十一条，对事故发生负有监管责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处罚款29000元。

（七）贵池工业园区副主任李加兵，负责园区规划、建设工作，未能按规定加强对该安装工程的监督管理，违反了《中共池州市贵池区委池州市贵池区人民政府关于贯彻落实安全生产“党政同责一岗双责失职追责”的实施意见》（贵发〔2015〕10号）的规定，依据《池州市人民政府关于印发池州市安全生产行政责任追究办法的通知》（池政〔2009〕58号）第七条，建议对其进行通报批评。

六、事故防范措施及整改建议

（一）安源公司未按规定对消防工程安装进行安全生产管理，建议将该公司纳入贵池区区级安全生产“黑名单”，不得在贵池区内承接相关业务。

（二）鸿叶公司落实企业安全生产主体责任不力，企业安全生产管理不规范，未按规定对施工单位安全条件审查，建议聘请有资质的评价机构对全厂各个系统进行一次全面的安全生产条件评价，规范其安全生产管理，提高安全生产水平。

（三）贵池工业园区管委会和区住建委要举一反三，认真吸取事故教训，在各自范围内开展一次全面的建设工程安全生产隐患大排查，切实落实监管主体责任，确保全区安全生产形势稳定。