2022年4月12日8时20分左右，枞阳县汇金广场农贸大市场内发生一起1人死亡及1人受伤的高处坠落事故。      依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，县政府于4月18日成立了枞阳县汇金广场“4•12”高处坠落事故调查组，由县应急局、县住建局、县商务局、县房产服务中心、县农业农村局、县公安局、县总工会等有关单位派员组成，并邀请县纪委监委派员参加。事故调查组同时聘请了建筑领域三名高级工程师组成建筑专家组，参与事故调查工作。      事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料、询问有关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，结合建筑专家组的《建筑安全技术分析报告》，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，以及加强和改进安全生产工作的意见。      一、基本情况      （一）汇金广场工程项目概况。      枞阳县汇金广场工程项目位于县城体育场路。2013年7月15日，县发改委核准该项目（枞发改投资〔2013〕112号）。规划建设规模62788.44平方米，其中：2#楼共六层（地下两层，地上四层），建筑高度17.6米；负二层设计为停车场；负一层及地上一至二层为商业网点；三至四层为会所。2013年11月28日，县住建局对该项目核发了《建筑工程施工许可证》（编号340823201311280401）。      （二）建设单位概况。      枞阳县恒富置业有限公司（以下简称恒富置业公司）成立于2013年1月11日，注册地位于枞阳县城金山路；注册资本：5160万元；法定代表人：钱*恒；统一社会信用代码：91340823*****49173；经营范围：暂定房地产开发、销售。      （三）设计单位概况。      安徽南巽建筑规划设计院有限公司（以下简称南巽设计公司）成立于2002年9月26日，注册地位于合肥市包河经济开发区包河大道与西安路交口华夏国际茶博城华夏茶都。注册资本：326万元；法定代表人：吴*授，统一社会信用代码：9134010048*****77E；经营范围包括：建筑设计等。2013年6月24日，恒富置业公司与南巽设计公司签订了《建设工程设计合同》。      （四）施工单位概况。      安徽省枞阳县建筑安装工程有限责任公司（以下简称枞阳县建司）成立于1997年12月30日，注册地位于县城渡江路；法定代表人：王*斌；统一社会信用代码：9134082315*****8X3；经营范围包括：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、地基与基础工程、建筑装饰装修工程、园林绿化工程施工及房屋拆迁。2013年9月26日，恒富置业公司与枞阳县建司签订《建设工程施工合同》，合同造价4712万元。      （五）监理单位概况。      安徽利生工程管理有限公司（以下简称利生监理公司）成立于2013年2月5日，注册地位于合肥市肥西县上派镇四十埠家园*栋*室；注册资本：600万元；法定代表人：林*涛；统一社会信用代码：9134010006*****130；经营范围包括：专业工程类别建设工程项目的工程监理业务和相应类别工程的项目管理、技术咨询、施工等。2013年9月28日，恒富置业公司与利生监理公司签订了《建设工程委托监理合同》。      （六）枞阳县汇金农贸大市场概况。      枞阳县汇金农贸大市场（以下简称汇金农贸大市场）成立于2019年5月5日，位于枞阳镇莲花路77号，个体工商户，经营者钱*聪（系钱*恒之子），主要负责人和实际控制人：钱*恒；经营范围包括：市场管理服务。      （七）枞阳县汇富物业管理有限公司概况。      枞阳县汇富物业管理有限公司（以下简称汇富物业公司）成立于2020年6月4日，注册地位于县城体育场路；统一社会信用代码：91340722MA*****U7H；注册资本：50万元；法定代表人：尹*琳（系钱*恒之儿媳）；主要负责人和实际控制人：钱*恒；经营范围主要包括：物业管理、楼房配套设备的运行管理和维修、场地租赁及房屋中介、房屋租赁等。      二、事故发生处的有关情况      （一）预留洞口情况。      事故发生地点位于枞阳县汇金广场2#楼负一层农贸大市场南侧楼梯道下方封闭区域（N/P交7/8轴）。

详见下列示意图。

2013年7月23日，南巽设计公司受恒富置业公司的委托，设计了枞阳县汇金广场2#楼项目的全套施工图，该施工图由安徽大地施工图设计审查中心审查，并加盖了审查印章，全套施工图的设计符合规范规定。该设计施工图显示枞阳县汇金广场2#楼负一层楼面（负二层顶板）为现浇钢筋混凝土楼面，没有设计预留洞口。     2014年4月中旬，南巽设计公司按照恒富置业公司的要求，在汇金广场2#楼负一层楼面上增设电动扶梯预留洞口。2014年4月23日，南巽设计公司结构设计师宁*通过QQ邮件传给恒富置业公司资料员周*义一张变更设计图（在原结构平面图上修改），该设计图在负一层变更了五处预留洞口，并调整了预留洞口周边框架梁的配筋。恒富置业公司收到变更设计图后，没有继续与南巽设计公司设计员对接，因此变更图纸上没有设计人员的签名，也没有设计单位印章。2014年5月中旬，恒富置业公司钱*恒将此变更设计图交由枞阳县建司项目经理王*斌，要求枞阳县建司按此变更设计图施工，枞阳县建司未提出异议，按此变更设计图进行了施工。     2014年5月23日，负一层楼面的钢筋绑扎进行了隐蔽工程验收，建设单位、施工单位及监理单位等有关负责人在《隐蔽工程验收记录表》上签字，工序验收表为“合格”。施工期间，监理单位未提出异议。负一层变更设计图上的五处预留洞口实际完成了两处（N/P交7/8轴及N/P交12/13轴，每个洞口长约6米，宽3.5米）。     2021年1月5日，恒富置业公司、枞阳县建司、利生监理公司、南巽设计公司等单位对工程项目进行了单位工程质量竣工验收。     2022年5月1日至10日，建筑专家组对负一层楼面上两处预留洞口的结构安全性和合理性进行了技术分析，认为预留洞口的现状结构安全性符合规范要求。     （二）预留洞口两侧防护栏杆设置情况。     2016年6月中旬，钱*恒委托曹某某在预留洞口两侧参照有关图集的做法，安装了临边不锈钢防护栏杆，栏杆高度1.2米，净间距0.11米。经事故调查专家组技术分析，该栏杆符合《民用建筑设计规范》的要求。     （三）预留洞口封闭平台搭设情况。     2021年10月20日前后，汇富物业公司实际控制人钱*恒考虑预留洞口处有杂物掉落至负二层影响安全，在没有设计图纸的情况下，便委托个体户方某某采用天棚吊顶方式（简易轻钢方管龙骨+轻质石棉水泥板面层）对预留洞口进行了封闭，并在面层上涂抹约10毫米厚水泥砂浆，外观上与水泥地面类似，未涂抹警戒色，周边没有设置警示标志。     （四）防护栏杆安全隐患情况。     2022年4月8日，汇富物业公司发现西侧不锈钢防护栏杆连续两根立柱损坏丢失，形成了高约110厘米、宽40厘米的方形孔洞，直至2022年4月12日事故发生时，损坏的不锈钢防护栏杆立柱仍未修复。     三、事故发生经过、救援和善后处置情况     （一）事故发生经过。     2022年4月10日，枞阳镇中南村村民陆*明与汇富物业公司口头约定，临时租用汇金广场负一层农贸大市场部分场地，从事“荷兰豆”分拣加工作业，并支付了500元租金。     4月12日8时20分左右，陆*明发现楼梯道下方的封闭区域平台上堆放了一些塑料小箩筐，钻过防护栏杆损坏处孔洞，进入封闭区域平台。在取塑料小箩筐过程中，由于平台不能承受其体重突然碎裂，陆*明从平台碎裂处坠落至负二层地面受伤（高度5.1米）。何*兰发现陆*明坠落后，随即也钻过防护栏杆损坏处孔洞，进入封闭区域平台查看，不慎坠落至负二层地面受伤。     坠落处平面示意见下图：

（二）应急救援情况及评估。      4月12日8时25分，事发现场对面的农贸市场经营户张某听到异响并发现有人从封闭区域平台上坠落，立即拨打了120急救电话。8时27分，120急救车赶往事发现场，将两名受伤人员（陆*明、何*兰）紧急送至县人民医院救治；9时35分，县人民医院建议伤者转院，两名受伤者随即被转至安庆市立医院救治。当日20时54分，何*兰经安庆市立医院救治无效死亡。4月14日，陆*明转至安庆116医院医治，生命体征稳定，仍在接受治疗。      4月12日8时28分，汇富物业公司管理人员拨打了110报警电话；8时35分，枞阳派出所接县公安局110报警中心指令，立即出警并展开该起事故的前期调查工作。      事故救援响应迅速，现场处置得当，救援过程中未发生次生事故。      （三）事故信息报告情况。      4月12日8时40分左右，钱*恒在得知发生事故后立即赶回现场，认为报警即是事故报告，在规定的时间内没有向有关必威体育官方网站 主管部门报告事故情况。      4月13日8时左右，何*兰亲属到枞阳派出所报告何*兰经医治无效死亡信息，并申请公安部门对死者进行尸检；11时17分，枞阳派出所将陆*明及何*兰伤亡相关情况上报至县公安局情报信息平台。      4月14日10时40分，枞阳县公安局司法鉴定中心依死者家属申请，对死者（何*兰）进行了尸检，出具了《尸表检验记录》（第2022（30）号）。      4月15日16时，县应急局首次得知事故信息，20分钟后两名工作人员到达事故发生现场，组织开展初步核查工作，并要求事故发生单位做好伤员救治和死者善后处置工作。4月15日17时许，县应急局通过《应急部生产安全事故信息直报系统》进行了事故初报。4月16日至17日，县应急局进一步核实事故发生单位及有关人员的详细信息，在规定时限内在应急部事故直报平台上进行了续报。      （四）事故善后处置工作。      1.5月19日，钱*恒与陆*明等5人签订《人民调解书》，一次性赔偿死者（何*兰）善后赔偿金80万元。      2.事故发生后，钱*恒已先期垫付伤者陆*明医疗费5万元。5月19日，当事方再次约定：陆*明的医疗费用由枞阳镇调解委员会组织调解，若调解不成，当事方将通过诉讼方式解决。      四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失      （一）人员伤亡情况。      本次事故共造成1人死亡（何*兰，女，1962年9月出生，59岁，枞阳县枞阳镇人）；1人受伤（陆*明，男，1959年9月出生，62岁，枞阳县枞阳镇人）。      （二）直接经济损失。      本次事故直接经济损失约为200万元。      五、事故发生的原因      （一）直接原因。      1.物的不安全状态：      （1）汇富物业公司没有在防护栏杆处设置明显的安全警示标志，未履行告知防护栏杆可能损坏或人为翻越而导致危险的法定职责。      （2）汇富物业公司对预留洞口西侧的已损坏不锈钢防护栏杆立柱未及时修复，安全事故隐患未及时消除。      （3）汇富物业公司对封闭区域内的预留洞口采用轻质石棉水泥板搭设了平台，满足不上人或不储物的功能要求。但在平台上涂刷了一层水泥砂浆，且未涂抹警戒色，掩盖了不能承重的风险因素，违反了安全冗余原则，存在一定的不合理性。      2.人的不安全行为：      （1）陆*明在明知有防护栏杆的情况下，钻过防护栏杆损坏处孔洞，进入封闭区域平台，平台轻质石棉水泥板不能承重而碎裂，致其坠落受伤。陆*明这一行为违背了完全民事行为能力人的正常认知，是人的不安全行为。      （2）何*兰因事发突然，加上坠落者是其丈夫，本能反应的情况下，未观察出危险环境，钻过防护栏杆损坏处孔洞，进入封闭区域平台，平台轻质石棉水泥板不能承重而碎裂，致其坠落受伤，医治无效死亡。何*兰的行为是事故发生的无过错直接原因。      （二）间接原因（管理上的缺陷）。      汇富物业公司未明确安全管理人员责任，未与租户陆*明签订安全管理协议，未建立安全管理制度，未对租户进行安全交底或教育培训。      六、事故性质认定      经事故原因分析，枞阳县汇金广场“4•12”高处坠落事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。      5月11日，事故调查组牵头单位（县应急局）按照《应急管理部、公安部、最高人民法院、最高人民检察院关于印发<安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法>的通知》（应急〔2019〕54号）的规定，就该起事故有关责任人是否涉嫌刑事犯罪函询了县公安局。5月17日，县公安局书面复函的结论是：“枞阳县汇金广场租户“4.12”高处坠落事故有关责任人不构成刑事犯罪”。      七、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议      （一）事故责任单位的责任认定及处理建议。      汇富物业公司安全生产主体责任未履行到位。一是在较大危险因素的场所未设置明显的安全警示标志；二是安全管理混乱，未采取技术管理措施消除封闭区域的事故隐患；三是未与租户陆*明签订专门的安全管理协议。其行为分别违反《安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款、第四十九条第二款之规定①，对事故的发生负有责任。建议由县应急局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对汇富物业公司给予相应的行政处罚。      （二）事故责任人员的责任认定及处理建议。

1.钱*恒。作为汇金农贸大市场、汇富物业公司的主要负责人和实际控制人，未组织实施企业的全员安全生产责任制；未及时消除生产安全事故隐患；未及时报告生产安全事故。其行为分别违反《安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项、第（七）项之规定②，对事故发生负有责任，结合事故迟报情形③，建议由县应急局依据《安全生产法》第一百一十条第二款之规定给予行政处罚。

2.陆*明。作为汇金农贸大市场一名租户，在明知有防护栏杆的情况下，钻过防护栏杆损坏处孔洞，进入封闭区域平台，平台轻质石棉水泥板不能承重而碎裂，致其坠落至负二层地下室受伤，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中受重伤，建议免予行政责任追究。     3.何*兰。作为陆*明妻子，在看见陆*明发生意外后，本能反应的情况下未观察出危险环境，钻过防护栏杆损坏处孔洞，进入封闭区域平台，平台轻质石棉水泥板不能承重而碎裂，致其坠落至负二层地下室受伤，医治无效死亡，对事故发生负有责任。鉴于何*兰已故，建议行政责任不予追究。     八、其他违规行为处理建议     1.汇富物业公司（法定代表人尹*琳）未向县房产服务中心办理备案手续，违反了《安徽省物业管理条例》第五十三条之规定④，建议由县房产服务中心督促其限期办理备案手续，逾期不整改的，依法依规查处。     2.恒富置业公司将未经设计单位盖章和设计人员签字的变更设计图交由施工单位施工，枞阳县建司将未经设计单位盖章和设计人员签字的变更设计图交由施工班组施工，利生监理公司对施工单位使用未经设计单位盖章和设计人员签字的变更设计图施工未履行工程监理职责。上述三家生产经营单位违反建设工程有关法律法规的行为，建议由县住建局依法依规查处。

九、事故防范和整改措施      本起事故反映了我县工程项目建设过程中，个别建设单位、施工单位、监理单位对工程建设程序落实不到位；部分小区（商业综合体、大市场）的物业管理企业未认真履行备案程序，存在安全生产管理机构不健全等安全生产主体责任落实不到位问题。为深刻汲取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，严防事故发生，针对此类问题建议如下：      （一）汇富物业公司及其主要负责人要认真落实安全生产主体责任，建立健全安全管理机构，制定各类安全管理制度，加大安全事故隐患排查治理力度；要与有关商户签订安全管理协议，组织市场内各经营业主，开展人身安全及消防安全等betway必威官方网站 培训，定期考核检查，加强值班和信息报送，防止生产安全事故的发生。      （二）枞阳镇人民政府、县住建局、县房产服务中心、县市场监管局、县农业农村局要根据职责分工，按照属地管理和“三管三必须”的原则，加大对建筑必威体育官方网站 、物业经营企业、商业网点、农贸市场、农产品经营户的安全生产宣传教育力度，组织事故警示教育，提升从业人员的安全意识。要立即开展安全生产大排查，重点检查各企业的安全管理机构是否设立、全员教育培训是否开展、安全防护设施是否落实到位、安全警示标志是否设置齐全等。通过警示教育和现场检查，着力提升企业本质安全水平，达到从根本上消除隐患的总体要求。      （三）各乡镇人民政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门要引以为戒、举一反三，开展安全大检查，督促生产经营单位采取有效措施，加强安全生产工作，防止和减少生产安全事故，保障人民群众生命和财产安全，确保本辖区、本必威体育官方网站 领域的安全生产形势稳定。      （调查组成员签名）：