2022年1月12日7时40分许，安徽双凤钢结构工程有限公司（以下简称双凤公司）在安徽枞阳县海螺水泥股份有限公司（以下简称枞阳海螺公司）三期原煤堆棚进行彩钢瓦更换作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，县政府于1月27日成立了安徽双凤钢结构工程有限公司“1•12”高处坠落事故调查组，由县应急管理局、县海螺项目办、县公安局、县总工会等有关单位负责人组成，并邀请县纪委监委派员参加，开展事故调查工作。     事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，以及加强和改进安全生产工作意见。     一、基本情况     （一）事故发生单位基本情况     双凤公司成立于2005年10月19日，注册地址位于安徽省合肥市双凤工业区创业路，法定代表人为汪*琴，注册资本5275.2万元，统一社会信用代码：91340121******3846，经营范围包括钢结构、钢网架工程设计、制作、施工(含国外项目)；房屋建筑工程设计、施工；装饰装修工程设计、施工；新型建材、屋面材料的设计、制作、施工等。     (二）原煤堆棚及维修服务项目情况。     枞阳海螺三期原煤堆棚于2004年6月投入使用，为三期工程日产10000吨熟料生产线辅助设施，因投入使用年限较长，且原煤堆含有腐蚀性气体，导致堆棚内部分彩钢瓦腐蚀严重，出现掉落、脱落的现象，枞阳海螺公司经报请总公司批准后进行维修。2021年9月29日，枞阳海螺公司与双凤公司签订《枞阳海螺三期原煤堆棚维修服务项目合同》，将原煤堆棚维修服务项目发包给双凤公司，并明确了双方的安全管理职责，合同价款28万元，项目内容包括对彩钢瓦进行拆除、清运、安装。     （三）相关人员情况     双凤公司：驻海螺项目部经理李*东，专职安全员李*强，登高作业工李*阵、王*军（死者）、张*玉、吴*琪，均取得了《特种作业操作证》，地面作业工李*洋等3人。     枞阳海螺公司：维修项目负责人刘*龙。     二、事故现场勘察情况

事故发生在枞阳海螺三期原煤堆棚南面，王*军从距地面高度约15米处坠落至堆棚下方彩钢瓦上，弹至对面水沟中，水沟外有一顶红色安全帽，详见下图。

（图1，来自现场拍摄）

（图2，现场简易图）

三、事故发生经过和救援、善后情况      （一）事故发生经过      2021年11月2日，双凤公司驻海螺项目部人员进驻原煤堆棚维修服务作业现场，枞阳海螺公司对双凤公司9名人员开展了入场前安全教育培训，内容包括安全管理和职业病危害因素告知、相关法律法规、管理制度、施工安全交底等。      2021年12月5日，枞阳海螺公司对双凤公司安全作业情况进行检查发现“双凤公司员工在原煤堆棚棚顶更换彩钢瓦高处作业过程中，未做好安全防护措施”的安全隐患，及时下达了《安全检查通报》，并对项目负责人罚款1000元。12月8日，枞阳海螺公司对双凤公司项目负责人就安全管理缺失问题开展了警示约谈。      2022年1月12日7时30分，双凤公司工人提前来到维修项目现场，安全管理人员李*强未在现场跟班作业。据现场工人陈述，因年关将至，工人想早点干完项目回家过年，所以在枞阳海螺公司上班前私自提前进行作业。王*军等4人佩戴好安全帽、安全带（双钩）等劳保用品后，开始攀爬煤棚钢架，先将安全带一个挂钩在上方钢架扣好，再解开下方钢架上的另一个挂钩，依次交替操作往上攀爬。      7时40分许，王*军第一个爬至煤棚顶部，解开了安全带的两个挂钩。此时，正在钢架上攀爬的李*阵突然听到煤棚顶部彩钢瓦上有滑动的声音，遂爬至顶部查看，发现王*军已经不在煤棚顶部。      （二）应急救援情况及评估      李*阵、张*玉发现异常后，立即向地面人员大声呼救，说王*军掉下去了。李*洋等地面工人听到呼救后到煤棚外寻找，发现王*军已经摔落在小沟里，嘴部流血，身上系有安全带，安全帽掉落一边，已经失去了知觉。李*洋立即拨打了120急救电话并向管理人员李*强报告。李*东、刘*龙等相关方负责人接到报告后启动事故救援响应程序，迅速赶到现场参与救援，并保护事故现场。      8时10分，县人民医院救护车赶到，经现场医生检查确认，王*军已无生命体征。      县应急管理局、县公安局接到报告后，迅速派员赶往现场处置，了解事故的第一手资料，按有关程序上报事故情况，并要求相关单位做好善后处置工作。      事故救援先期响应迅速，现场处置得当，救援过程中未发生次生事故。      （三）事故善后工作      事故发生后，双凤公司积极与王*军亲属沟通协调和安抚，并就赔偿问题达成协议，赔偿死者家属140万元，于2022年1月15日支付到位。      三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失      （一）人员伤亡情况      本次事故共造成1人死亡（王*军，男，57岁，1965年8月出生，湖北省黄冈市黄梅县人），无人员受伤。      （二）直接经济损失      本次事故直接经济损失约为190万元。      四、事故原因和性质      （一）直接原因      王*军违规作业。一是违反了双凤公司《危险作业现场管理制度》，在现场没有安全管理人员的情况下从事高处作业。二是违反了高处作业安全操作规程，王记军虽然取得了特种作业操作证，但思想仍然麻痹大意，在高处作业安全带挂钩未系好，未正确使用劳动防护用品。综上，违规作业是导致其从高处坠落死亡的直接原因。      （二）间接原因      1.双凤公司安全生产主体责任未落实到位。      （1）在收到枞阳海螺公司的隐患检查通报后，未采取技术、管理措施，未及时消除事故隐患。      （2）安全管理人员缺位，未及时督促王*军正确使用安全带等劳动防护用品。      2.双凤公司驻海螺项目主要负责人未履职到位。      未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。      3.双凤公司安全管理人员未履职到位。      对从事危险作业的工人未跟班监督管理，安全管理缺位，未及时制止和纠正违规作业行为。      （三）事故性质。      经过对事故原因的调查分析，安徽双凤钢结构工程有限公司“1•12”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。      五、对责任人员及事故责任单位的处理建议      （一）事故责任人员的责任认定及处理建议      1.王*军。作为从事高处作业的特种作业人员，未正确使用安全带，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016）第3.0.5条“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具”的规定。最终导致高处坠落死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。      2.李*东。作为双凤公司驻海螺项目主要负责人，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对事故发生负有间接责任。建议由枞阳县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定给予行政处罚。      3.李*强。作为双凤公司专职安全管理人员，未及时制止和纠正违规作业行为，其行为违反《安全生产法》第二十五条第（六）项之规定，对事故发生负有间接责任。建议由枞阳县应急管理局依据《安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚，并督促双凤公司暂停其作业资格，进行事故警示教育。      （二）事故责任单位的责任认定及处理建议      双凤公司安全生产主体责任未履行到位。一是未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；二是未监督作业人员正确使用劳动防护用品。其行为违反《安全生产法》第四十一条第二款、四十五条之规定，对事故的发生负有间接责任。建议由县应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定对双凤公司给予行政处罚。

（三）其他违规行为处理建议      1.调查中发现双凤公司员工李*阵、张*玉、吴*琪、李*洋等违反了双凤公司相关管理制度，建议由县海螺项目办督促双凤公司加强安全教育，并由双凤公司按照公司有关规定对上述员工给予处理。      2.调查中发现刘*龙对承包单位监管不力，未有效约束承包单位违规作业行为，建议由县海螺项目办对枞阳海螺公司开展警示约谈，并由枞阳海螺公司按照公司有关规定对刘*龙给予处理。      六、事故防范和整改措施      本起事故反映了部分外委作业单位未认真履行安全生产主体责任，现场安全管理缺位，从业人员安全意识淡薄，违规作业行为仍然存在。为深刻汲取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，严防事故发生，针对此类问题建议如下：      （一）双凤公司      作为事故发生单位，要深刻汲取事故教训。一要强化企业安全生产主体责任，加大安全生产投入，配足配齐劳保用品并监督从业人员正确佩戴和使用。二要严格制定并执行本单位的《安全生产教育培训制度》，使工人全面了解自身的作业环境风险，提高安全防范意识。三要加强现场安全管理，安全员在岗在位，尽职尽责，及时发现并制止“三违”（违章指挥、违反操作规程、违反劳动纪律）行为。      （二）枞阳海螺公司      作为发包单位，要提高安全管理水平，加大对外委作业单位的安全生产违规行为检查和处理力度，对屡教不改的外委作业单位，应严格按照双方合同约定终止发包。要对本厂区内所有外委单位开展一次全面安全检查，发现隐患立即督促承包单位停工整改到位。特别是危险性较大的作业，务必加大巡查力度，及时发现问题并督促整改。      （三）各乡镇人民政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门要引以为戒、举一反三，开展安全大检查，督促企业主体单位采取有效措施，预防和减少生产安全事故的发生，确保本辖区、本必威体育官方网站 领域的安全生产形势稳定。      附：调查组成员签名：                                                                                                              安徽双凤钢结构工程有限公司“1•12”

高处坠落事故调查组                                                                                                                                2022年3月12日

《安全生产法》      第二十一条 第（五）项　生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：      （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；     第二十五条 第（六）项  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:     （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；     第四十一条 第二款  生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。。     第四十五条　生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。     第九十五条 第（一）项　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:     （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；     第九十六条  生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。     第一百一十四条 第（一）项　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:     （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；     《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016）第3.0.5条     “高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具”