2020年11月18日14时许，铜陵陵瑞建筑安装有限公司（以下简称陵瑞公司）在金社镇一钢构厂房进行电线安装作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，县政府于11月26日成立了铜陵陵瑞建筑安装有限公司“11•18”高处坠落事故调查组，由县应急管理局、县公安局、县总工会和金社镇人民政府等有关单位负责人组成，开展事故调查工作。
      事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，以及加强和改进安全生产工作意见。
      一、基本情况
      （一）工程概况                                 
      2020年6月，陵瑞公司通过枞阳县公共资源交易中心（小额库）摇号中标金社镇杨市村一钢构厂房工程，合同总价62万元，面积800㎡。2020年9月27日正式开工。杨市村民委员会与安徽三知工程项目管理有限公司（以下简称三知监理）签订了《建设工程监理合同》，监理酬金9422元。
      （二）事故发生单位基本情况
      1、施工单位：陵瑞公司成立于2011年1月5日，位于铜陵市郊区灰河乡政府大院内，法定代表人：张*，注册资本2100万元，统一社会信用代码：91340700567526783X，经营范围：建筑安装工程、装修装饰工程等。《建筑业企业资质证书》有效期至2021年3月14日。资质类别及等级:钢结构工程专业承包三级、施工劳务不分等级等。《安全生产许可证》有效期至2023年8月20日，编号：（皖）JZ安许证字[2014]013479。
      2、监理单位：三知监理成立于2018年7月5日，位于铜陵市枞阳县枞阳镇滨江现代城1号商业楼1-110号，法定代表人：江*国，注册资本500万元，统一社会信用代码：91340762MA2RUU457U，经营范围：工程项目管理；建设项目可行性报告编制；工程项目概预算编制；建设工程审计、决算咨询服务；工程造价咨询服务；工程监理；工程建设项目招标代理服务，政府采购代理。《建筑业企业资质证书》有效期至2024年4月3日。资质类别及等级:房屋建筑工程监理丙级、市政公用工程监理丙级。
      （三）相关人员情况
      陵瑞公司：法定代表人张*，施工管理人员程*发（合同工）、何*来（合同工），临时劳务人员刘*进（水电工）、刘*流（水电工、死者）、吴*超（水电工）、汪*祥（辅助工）。
      三知监理：监理员章*平。
      （四）事故现场勘察情况
      杨市村钢构厂房内为水泥地面，东南方向有A、B两个单排移动式脚手架，脚手架长约2m，宽约1m，共3层半，每层高度约1.8m，脚手架底部有4个滑轮，滑轮高约0.5m，脚手架总高度约为6.8m。事发时，刘*流站在A脚手架顶层、吴*超站在B脚手架顶层从事电线安装工作，刘*进和汪*祥在地面上负责推脚手架以更换作业位置。
      三、事故发生经过和救援、善后情况
      （一）事故发生经过
      2020年11月17日至18日上午，刘*进、刘*流、吴*超、汪*祥4人在钢构厂房进行电线安装作业，因移动式脚手架较高，汪*祥用铁丝将A、B两个单排脚手架捆绑在一起，进行了双排搭建。
      18日13时许，刘*进为了加快工作进度将A、B两个脚手架分开。刘*流站在高约6.8m的A脚手架上安装厂房电线，作业期间未佩戴安全帽和安全带。
      14时许，刘*流完成了工作位置的电线安装工作，坐在脚手架顶部平台，通知刘*进、汪*祥推动脚手架到另一位置。刘*进、汪*祥在推动脚手架过程中，发现脚手架有些倾斜，还未来得及反应，脚手架瞬间发生了侧翻，刘*流随脚手架一起坠地。
      （二）应急救援情况及评估
      吴*超在B脚手架上发现事故后，立即停止了作业，从脚手架爬梯下来查看情况，刘*流仰面着地，后脑和耳鼻处流血，手部抓着脚手架钢管。汪*祥扶起刘*流躺在怀中，刘*进立即拨打了120电话并向陵瑞公司管理人员报告了事故。
      14时10分许，金社镇卫生院救护车将刘*流送往枞阳县人民医院抢救，刘*流家属在枞阳县人民医院发现伤情严重，要求转安庆市立医院治疗。18时许，刘*流因伤势过重经安庆市立医院抢救无效死亡。
      县应急局、县公安局、金社镇人民政府接到报告后，迅速派员赶往现场处置，了解事故的第一手资料，按有关程序上报事故情况，并要求相关单位做好善后处置工作。
      事故救援先期响应迅速，现场处置较为得当，救援过程未发生次生事故。
      （三）事故善后工作
      事故发生后，施工方积极与死者家属沟通协调、进行安抚并就赔偿问题达成协议，赔偿刘*流家属85万元。
      三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
      （一）伤亡人员情况
      本次事故共造成1人死亡。刘*流，男，汉族，1958年3月出生，枞阳县金社镇桃山村人。
      （二）直接经济损失
      本次事故直接经济损失约为120万元。
      四、事故原因和性质
      （一）直接原因
      1.作业人员违规、冒险作业。根据《建筑施工安全技术统一规范》（GB50870-2013）5.1.2条、《高处作业安全技术规范》（JGJ80 2016）2.1.1条的规定，超过2m以上作业需佩戴安全带，但作业人员在6.8m高脚手架上电线安装作业时未佩戴安全带，导致在脚手架发生侧翻时人员直接坠地。
      2.作业人员违规移动、使用脚手架。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-91）第5.1.1条规定：移动式脚手架高度不应超过5m。发生事故的脚手架经现场测量高度约为6.8m，稳定性不符合规范要求。建筑施工必威体育官方网站 《移动脚手架安全操作规程》所禁止的人的不安全行为包括脚手架移动时上面不得站人，地面作业人员在脚手架上人员未撤回地面情况下，违规推动脚手架，造成脚手架失稳倾倒。
      （二）间接原因
      1.陵瑞公司安全生产主体责任不落实。
      （1）未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
      （2）未开展安全生产“三级”教育培训。
      （3）作业现场未张贴 “当心高坠”等安全警示标志。
      （4）作业现场没有管理人员在岗，未及时发现并制止违规作业行为。
      （5）未向从业人员提供安全带、安全帽等劳保用品。
      2.陵瑞公司主要负责人未有效履职。
      （1）未建立、健全本单位安全生产责任制。
      （2）未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。
      （3）未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
      （4）未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
      3.陵瑞公司现场管理人员不具备相应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力，不清楚安全生产相关法律法规、标准规范，未开展日常安全检查巡查，对工人违章作业、冒险作业未及时制止。
      （三）事故性质。
      经过对事故原因的调查分析，铜陵陵瑞建筑安装有限公司“11•18”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
      五、对责任人员及事故责任单位的处理建议
      （一）事故责任人员的责任认定及处理建议， 
      1、刘*流。未接受安全教育培训，安全意识淡薄，高处作业未佩戴安全带和安全帽，违规冒险作业，导致坠落身亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
      2.吴*超。未接受安全教育培训，安全意识淡薄，高处作业未佩戴安全带和安全帽，违规冒险作业，建议陵瑞公司立即暂停其上岗作业，重新进行安全教育培训并考核合格后方可上岗作业。
      3.刘*进、汪*祥。未接受安全教育培训，安全意识淡薄，违规使用超过5m的移动式脚手架，在脚手架上人员未撤离回地面的情况下违规移动脚手架。建议陵瑞公司立即暂停其上岗作业，重新进行安全教育培训并考核合格后方可上岗作业。
      4.程*发、何*来。作为陵瑞公司现场施工管理人员，不具备相应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力，建议陵瑞公司立即成立本项目部安全管理机构，配备符合要求的安全生产管理人员。
      5.张*。作为陵瑞公司主要负责人，一是未建立、健全本单位安全生产责任制；二是未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；三是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；四是未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有间接责任，建议由枞阳县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。
      （二）事故责任单位的责任认定及处理建议
      1、陵瑞公司安全生产主体责任不落实。一是未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；二是未对从业人员进行安全生产教育和培训；三是未在较大危险因素的有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；四是未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除设施设备和管理制度方面的事故隐患；五是未对从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品。其行为违反《安全生产法》第二十一条第一款、二十五条第一款、三十二条、三十八条第一款、四十二条之规定，对事故的发生负有间接责任。建议由枞阳县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对陵瑞公司给予行政处罚。
      2、三知监理。安全监理巡查不到位，未及时制止工人违规作业行为，对工程项目安全生产工作负有监理责任。建议由县应急局依据有关规定对该公司给予行政处罚。
      六、事故防范和整改措施建议
      本起高处坠落事故反映出陵瑞公司钢构厂房工程项目缺乏安全教育培训、工人违规作业等问题。为认真吸取事故教训，建议采取以下防范措施：
      （一）陵瑞公司要深刻吸取事故教训，高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度，对员工进行相关安全betway必威官方网站 和操作技能培训，使员工熟知和掌握脚手架施工的标准规范，要安排专业人员对作业全过程进行安全检查，坚决杜绝违章作业行为。
      （二）三知监理要规范项目部的人员组成，把好队伍、人员、材料、机械进场审查关，坚持动态监控、预防为主的原则，加强对工程项目安全生产工作的监理。
      （三）金社镇人民政府应进一步加大建设工程领域的监督检查力度，强化安全生产风险管控，杜绝各类事故发生。

      （四）各乡镇人民政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门要引以为戒、举一反三，做好本辖区、本必威体育官方网站 领域的安全生产工作，确保全县安全生产形势持续稳定。

附：调查组成员签名：





                                                                                                   铜陵陵瑞建筑安装有限公司“11•18”高处坠落事故调查组  
                                                                                                                                2021年1月10日

《安全生产法》

      第十八条 第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： 
      （一）建立、健全本单位安全生产责任制；
      （二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；
      （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
      （五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
      第二十一条 第一款 矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
      第二十五条 第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
      第三十二条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
      第三十八条 第一款 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
      第四十二条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
      第九十二条 第（一）项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
      （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；
      第一百零九条 第（一）项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:
      （一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；