2021年9月5日,温州市瓯海XX门窗店派4名工人到位于温州市瓯海区新桥街道高翔村铁路温西货场旁的瓯海XX公司内从事高处维修顶棚作业。9月6日09时31分许，一名工人从脚手架上坠落至地面，经抢救无效死亡。（死亡人员名单见附件）。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号)和温州市人民政府《关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》（温政发〔2013〕68号）的规定，经区政府授权，9月8日，成立了由区应急管理局局长任组长，区公安分局、区应急管理局、区发改局、区住建局、区总工会等部门人员组成的温州市瓯海XX门窗店“9·6”高处坠落事故调查组（以下称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过勘查事故现场、查阅有关资料、调取监控视频、调查询问有关人员和综合研判分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议；针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）顶棚维修项目基本情况

2021年8月24日11时30分许，车牌号为浙CXX的压裂砂罐车在瓯海XX公司内行驶时不慎撞坏该公司料场门口的顶棚。当日11时50分许，该车驾驶员向保险公司报险。当日保险公司查勘员通过电话、视频等方式对现场进行查勘，确认损失情况，并根据瓯海XX公司的要求对该顶棚进行修复处置。

2021年8月24日保险公司在其“车件管家”平台将该维修项目进行建标，并通过招标、审核评估后于2021年8月28日确定给宁波XX瓯海公司维修（未签订相关的维修合同及专门的安全生产管理协议），并于2021年9月1日审核同意了宁波XX瓯海公司调整中标价至人民币12500元的申请。

2021年8月24日下午2时40分，宁波XX瓯海公司通过微信发定位和照片给温州市瓯海XX门窗店的负责人，让其去现场查看并出具维修报价单。将该顶棚维修项目通过微信、电话等方式以人民币9000元交给温州市瓯海XX门窗店维修（未签订相关的维修合同及专门的安全生产管理协议）。

2021年9月5日、6日，温州市瓯海XX门窗店派4名工人到瓯海XX公司进行顶棚维修作业。

（二）事故单位及相关单位基本情况

1、事故单位：温州市瓯海XX门窗店，曾用名：温州市瓯海XX门窗加工场组成形式：个体工商户，经营范围：门窗零售（系于2015年4月28日将经营项目由门窗加工变更为门窗零售）。

2、相关单位：宁波XX瓯海分公司，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；新能源原动设备销售；新兴能源技术研发；信息技术咨询服务；社会经济咨询服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；betway必威官方网站 产权服务；许可项目：建筑劳务分包；建设工程监理；各类工程建设活动；电力设施承装、承修、承试；保险代理业务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。(在总公司经营范围内从事经营活动)。

二、事故发生经过和应急与善后处置情况

（一）事故发生经过

2021年9月4日，温州市瓯海XX门窗店负责人通过其单位的微信工作群让4名工人于次日到瓯海XX公司维修被车撞坏的顶棚。次日7时30分许，其4人到达瓯海XX公司，用自带的焊机、材料及其他工具在现场制作限高架子，并用吊车将限高架子固定，且搭建了6余米高的4层脚手架，并站在脚手架上从事高处维修作业。

2021年9月6日8时许，其4人再次到达瓯海XX公司，并站在脚手架上从事高处顶棚维修作业。当天9时31分许，在该脚手架第三层的工人不慎坠落至地面（距离地面垂直高度5余米）。坠落后，现场人员拨打“110、120”施救，并将工人送至温州市第三人民医院娄桥院区救治。2021年9月8日早上9时50分许，工人因严重颅脑损伤经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次高处坠落事故造成1人死亡，造成直接经济损失人民币128.687023万元（死亡补偿费125万、医疗费用3.687023万）。

四、事故原因分析

（一）直接原因

死者安全意识淡薄、忽视安全，在未正确使用安全带且未佩戴安全帽的情况下，在总高6余米的四层脚手架上进行高处作业。在作业过程中不慎从脚手架的第三层坠落至地面，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1、温州市瓯海XX门窗店未能采取有效措施及时消除高处作业人员未按规定佩戴安全防护用品等事故隐患；未建立全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围；未制定生产安全事故应急救援预案并未开展演练；安全生产教育和培训流于形式，未记录从业人员安全生产教育和培训情况；其负责人未经安全生产betway必威官方网站 和管理能力培训；现场作业人员未取得特种作业操作证从事高处作业。

2、宁波XX瓯海公司，将顶棚维修项目转给温州市瓯海XX门窗店维修，未对温州市瓯海XX门窗店是否具备案涉经营项目涉及的高处作业等安全生产条件严格审查；未签订专门的安全生产管理协议，也未明确双方安全生产管理职责，且未对温州市瓯海XX门窗店的安全生产工作统一协调、管理，未对作业现场进行安全检查，使本次作业活动在不具备高处作业条件下进行。

五、事故性质

据事故调查组认定，这是一起一般生产安全事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）无特种作业操作证，且在未佩戴安全帽和未正确使用安全带的情况下，违规从事高处作业，是造成本起事故的直接原因，对本起事故负有直接责任。鉴于其在本起事故中死亡，不予追究其责任。

（二）温州市瓯海XX门窗店，未能采取有效措施及时消除高处作业人员未按规定佩戴安全防护用品等事故隐患；未建立全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围；未制定生产安全事故应急救援预案并未开展演练；安全生产教育和培训流于形式，未记录从业人员安全生产教育和培训情况；其负责人未经安全生产betway必威官方网站 和管理能力培训；派无特种作业操作证人员到现场从事高处作业，是本起事故发生的主要原因，对本起事故负主要责任，建议区应急管理局依法对温州市瓯海XX门窗店的违法行为进行立案调查；

（三）宁波XX瓯海公司，未对温州市瓯海XX门窗店是否具备案涉经营项目涉及的高处作业等安全生产条件严格审查；未签订专门的安全生产管理协议，也未明确双方安全生产管理职责，且未对温州市瓯海XX门窗店的安全生产工作统一协调、管理，未对作业现场进行安全检查，使本次作业活动在不具备高处作业条件下进行，是本起事故发生的次要原因，应对本起事故负次要责任，建议区应急管理局对宁波XX瓯海公司未履行生产经营项目发包的安全管理责任的违法行为进行立案调查。

七、事故防范和整改措施

（一）温州市瓯海XX门窗店要认真分析事故原因，吸取事故教训，做好举一反三工作。特种作业人员要取得特种作业操作证，方可上岗作业；要建立健全并落实全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准；要为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；要对作业人员进行安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况；要加大对安全生产物资的投入力度，改善安全生产条件；要构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对作业现场进行隐患排查，及时发现并消除隐患，切实提高安全生产水平，确保安全生产。

（二）宁波XX瓯海公司要认真分析事故原因，吸取事故教训，做好举一反三工作。要对承包（承揽）单位的相应资质及安全生产条件进行严格审查，落实工程项目承包（承揽）规定，加强作业人员资质管理，不得将经营项目给不具备相应资质或不具备安全生产条件的单位或个承包（承揽）。要与承包（承揽）单位签订专门的安全生产管理协议，或在合同中约定各自的安全生产管理职责，要切实加强作业现场安全管理，落实安全生产相关工作，杜绝类似事故的再次发生。

（三）保险公司要认真分析事故原因，吸取事故教训，做好举一反三工作。发包经营项目或者出租经营场所时，对承包（承揽）单位的相应资质及安全生产条件进行审查的同时，也要与承包（承揽）单位签订专门的安全生产管理协议，或在合同中约定各自的安全生产管理职责。

（四）瓯海XX公司要认真吸取事故经验教训，要对外来施工人员的作业条件进行审查，加强管理，确保安全生产。

（五）新桥街道办事处、瞿溪街道办事处要认真吸取事故经验教训，进一步加强辖区内安全生产工作，督促生产经营单位认真落实各项安全防范措施，避免类似事故再次发生。同时要加大对特种作业等重点领域的安全生产执法监督检查力度，发现违法违规行为要及时查处或通报相关必威体育官方网站 主管部门。另该起事故因涉及多方责任，善后赔偿尚存在争议，新桥街道办事处要妥善处理，确保事态平稳。