2021年3月21日11时20分许，位于常山县新昌乡的浙江紫晶矿业有限公司（以下简称浙江紫晶矿业）岩前萤石矿高坞山矿区+545m中段2#溜矿井发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡,直接经济损失约116万元。接到事故报告后,县应急局立即派员赶赴现场。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，2021年3月21日，县应急局牵头成立了由县应急局、县公安局、县总工会、新昌乡人民政府相关人员组成的浙江紫晶矿业有限公司“3·21”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委派员监督事故调查工作，同时聘请矿山专家参加事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、调查取证，经综合分析，客观公正地查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和防范同类事故发生的措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位情况

1、浙江紫晶矿业有限公司。该公司成立于2011年4月8日，统一社会信用代码91330*********226Q（1/1），住所为常山县芳村镇镇政府院内，法定代表人沈乐平，注册资本壹亿元整，公司类型为有限责任公司，一般经营项目为：萤石矿开采（矿山地址：常山县新昌乡岩前村）；萤石矿浮选、加工、销售（地址：常山县芳村镇园区新村）；矿业投资；矿业技术咨询服务；机械设备及机电产品（不含汽车）、建筑材料、矿产品、化工产品（不含危险化学品及易制毒物品）销售。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、温州二井建设有限公司（以下简称温州二井建设）成立于1982年05月15日，统一社会信用代码91330*********265Q，住所为平阳县昆阳镇雅河北路温州二井大楼，法定代表人为金杰，注册资本壹亿零壹佰壹拾捌万元，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围包括一般项目：矿山工程、公路工程、铁路工程、水利水电工程施工总承包；土石方工程、机电安装工程、隧道工程专业承包；爆破工程设计施工（凭爆破作业单位许可证经营）；矿山井下回填；工程机械租赁；国内劳务派遣；对外工程承包；光伏发电。（涉及资质的凭资质证书经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2021年2月，该公司在常山成立了温州二井建设有限公司驻浙江紫晶矿业公司项目部（以下简称项目部），项目部共约120名员工，项目部经理为董文郎。项目部设置了安全科，有6名专职安全员，整个项目部共分2个矿区，每个矿区分别设置了1名矿长和3名专职安全员，事故发生矿区为高坞山矿区+545m中段2#溜矿井。

（二）项目关系

因实际生产的需要，浙江紫晶矿业将常山县新昌乡岩前萤石矿地下开采及掘进的工作承包给温州二井建设。温州二井建设承包后，与浙江紫晶矿业签订了岩前萤石矿采掘施工合同及非煤矿山外包工程安全生产管理协议，明确了双方的安全生产管理职责。其中安全生产管理协议第二条明确了“甲方对工程安全生产负主体责任，乙方对工程施工现场的安全生产负责”。协议中甲方为浙江紫晶矿业，乙方为温州二井建设。

（三）相关人员情况

谷必敖，男，安徽省铜陵市狮子山区人，身份证号：3**************9，浙江紫晶矿业总经理；

钱立龙，男，安徽省枞阳县枞阳镇人，身份证号：3**************2，浙江紫晶矿业安环科科长；

胡红旗，男，河南省扶沟县柴岗乡人，身份证号：4**************5，浙江紫晶矿业督查员；

董文郎，男，浙江省杭州市滨江区人，身份证号：3**************X，紫晶项目部项目经理；

卢德成，男，浙江省平阳县水头镇人，身份证号：3**************4，温州二井建设常山项目部安全员；

林允美，男，浙江省苍南县桥墩镇人，身份证号：3**************9，温州二井建设常山项目部钻工；

胡发友，男，云南省昭通市鲁甸县小寨乡人，身份证号：5**************9，温州二井建设常山项目部工人，在本起事故中死亡。

（四）现场情况

在+545m中段2#溜矿井现场，已掘进的溜矿井倾角接近90°，已成型的溜矿井高度约35m。溜矿井井壁上布置有人员上下的角钢加工成的梯子，梯子通过插入井壁上的钢筋固定。梯子紧靠井壁上，梯子倾角与溜矿井倾角基本一致。溜矿井下部未见平台，井壁有一钢丝绳，在溜矿井施工平台下固定，沿井壁直达井底，是用于人员上下的防坠器装备。溜矿井底碴堆高约2m，并留有防坠器用的安全带。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

3月21日早上7时，胡发友、林允美等人在+545m平硐口安全教育培训室参加班前会，班前会上安全督查员胡红旗、项目部队长林开银将当班安全生产工作进行了布置，班前会上强调了天溜井作业风险高，安全措施要落实到位。

会后，胡发友、林允美约7时30分下井到+545m中段2#溜矿井（小断面规格1.2m*1.2m）进行补炮作业。二人先做好准备工作后，约10时开始打眼作业。11时20分左右，胡发友、林允美作业结束，胡发友先往下拆除风水管，林允美在整理作业面的工具，期间胡发友解开了安全带，未扣上防坠器，在下行过程中不慎坠落井底。

林允美听到声音后，立即往下看，没看到胡发友后，就马上往下爬至井底，发现胡发友已躺在碴堆上，叫喊无反应后，立即跑到井口(注：证明通讯系统有问题)向项目部安全副经理朱梓樟报告。朱梓樟在接到报告后立即组织相关人员进行救援，在现场和高坞山矿长宁文波将受伤的胡发友抬上担架，并立即送出硐口用项目部皮卡车送往医院，在新昌到芳村的路上将伤者转移至120急救车赶往衢州市医院。经过一个多小时的抢救，约14时15分医院宣布抢救无效死亡。

（二）事故报告和应急处置情况

高坞山矿长宁文波接到事故报告后，立即将事故情况告诉督查组长杨墩位，同时于11时34分将事故报告给分管生产副总康祥民，11时40分将事故报告给总经理谷必敖，谷必敖在接到事故报告后，立即和副总经理安树信，总助余新华赶往高坞山矿区，期间将事故情况向集团总经理赵建平做了汇报，到高坞山矿区后，要求矿山全面停产，同时做好现场保护，并在12时40分向常山县应急局报告了事故情况。

杨墩位接到事故报告后，分别向分管安全副总史庆春、集团安环部总经理胡向明报告，随即史庆春指示安环科长钱立龙拨打120急救电话。胡向明接到报告后就立即将事故情况上报集团总经理赵建平，13时55分通知集团生产技术部副总经理杨来、安环部总经理助理贺晓超立即赶往浙江紫晶矿业，安环部总经理胡向明在14时左右赶到浙江紫晶矿业。

集团总经理赵建平于17时20分赶到浙江紫晶矿业，立即召开了紧急安全生产会议，初步分析了事故原因和下一步需采取的防范措施，布置了事故善后处置与事故调查等相关工作。

3月25日，温州二井建设与死者家属签订了赔偿协议，善后处理工作基本结束。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

胡发友安全意识淡薄，作业结束后解开了安全带，在下行过程中未扣上防坠器，不慎坠落井底，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、温州二井建设未依法履行安全生产现场管理责任、安全生产保障职责。

（1）项目部未严格按照《金属非金属矿山安全规程》GB16423-2020[6.2.6天井、溜井掘进]进行溜井施工作业。

（2）项目部安全员不完全具备相应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力，现场安全检查不到位，只是到溜井底部口头询问，未上作业面检查，且有多次不签字确认现象。

（3）胡发友多次“三违”处罚后未及时进行重点培训，更换岗位。

2、浙江紫晶矿业生产技术管理不严格，安全管理不到位。

（1）《545-645中段2#溜井变更设计及施工通知书》中内容不符合《金属非金属矿山安全规程》GB16423-2020[6.2.6天井、溜井掘进]工艺设计要求。

（2）安全技术交底流于形式，《现场安全技术交底确认单（适用于矿山井巷采掘）》，现场施工人员一栏，未见胡发友签字。

（3）安全教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄，安全技能较差。

（4）公司对外包施工单位的更换过于频繁。

（三）事故性质

经调查认定，浙江紫晶矿业有限公司“3·21”高处坠落事故是一起生产安全责任事故，事故的等级为一般事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和个人

1、温州二井建设未依法履行安全生产现场管理责任、安全生产保障职责，对事故发生负有责任。建议由常山县应急管理局依法处理。

2、项目部项目经理董文郎没有依法履行好法定安全生产职责，没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议由常山县应急管理局依法处理。

（二）建议给予处理的个人

1、浙江紫晶矿业总经理谷必敖，没有履行安全承诺，落实安全管理不力，对事故的发生负领导责任，责令由浙江紫晶矿业依照公司规定进行处理；

2、浙江紫晶矿业安环科科长钱立龙，对安全教育培训工作落实不到位，对事故的发生负一定责任，责令由浙江紫晶矿业依照公司规定进行处理；

3、浙江紫晶矿业督查员胡红旗，对现场的安全检查确认签字不认真，对事故的发生负一定责任，责令由浙江紫晶矿业依照公司规定进行处理；

4、项目部安全员卢德成，现场安全检查不到位，多次到作业面未签字确认，对事故的发生负一定责任，责令由浙江紫晶矿业依照公司规定进行处理；

5、项目部风钻工林允美，对同班作业当事人的违章行为没有及时发现并制止，对事故的发生负一定责任，责令由浙江紫晶矿业依照公司规定进行处理。

（三）建议免予处理的人员

胡发友安全意识淡薄，作业结束后解开了安全带，在下行过程中未扣上防坠器，不慎坠落井底，导致事故发生，是该起事故的主要责任者，鉴于其已经在事故中死亡，建议免于追究责任。

五、事故防范和整改措施

1、项目部要深刻吸取本次事故的教训，认真反思存在的漏洞和不足，引以为戒、举一反三，切实抓好安全生产管理，遏制各类事故的发生。要淘汰落后的、不符合安全要求的施工工艺，提升本质安全水平，规范天溜井设计、施工，绝不允许“空心法”施工和“一梯到顶”的现象再次发生；进一步加强员工的安全生产教育培训力度，切实提高员工的安全意识和安全技能，杜绝违章作业；完善生产安全事故应急救援预案，组织应急救援演练，提升应急救援能力，避免盲目施救。

2、浙江紫晶矿业要按照规程要求重新制定545-645中段2#溜井施工方案，鉴于目前545-645中段2#溜井现状，建议545-645中段2#溜井+545-+595剩余部分，采用中深孔一次爆破成型的施工方法，在以后的天井掘进必须严格按照《金属非金属矿山安全规程》GB16423-2020[6.2.6天井、溜井掘进]进行设计、施工；要加强矿山生产技术管理，相关采掘工程均必须进行单体设计，设计图纸由各级人员会签把关，严格实行与施工单位的安全技术交底；要加强矿山安全管理，严格落实安全督查标准，扭转督查考核重形式轻效果的不良现象，加强外包施工队伍的管理。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告常山县应急管理局（电话：0570******12）