2020年9月5日10时10分左右，位于北仑区大碶街道灵岩山路70号的宝兴（宁波）机械科技有限公司油漆车间在进行车间顶部排风管改造时发生一起高处坠落事故，导致1人死亡。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、大碶街道办事处等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位及作业项目情况

（一）事故相关单位情况

宝兴（宁波）机械科技有限公司（以下简称宝兴机械），2012年07月25日成立，法定代表人叶兴微，总经理叶佳杰，注册资本肆佰零伍万美元，住所地浙江省宁波市北仑区大碶灵岩山路70号，经营范围：专用设备制造；通用设备制造；普通机械设备安装服务；机械设备研发；机械设备销售；液压动力机械及元件制造；液压动力机械及元件销售等。

宁波合佳乐厨房设备有限公司（以下简称合佳乐公司），2015年04月21日成立，法定代表人何立波，注册资本壹佰贰拾捌万元整，住所地宁波市鄞州区姜山镇蓉江村燕山桥，经营范围：厨房设备的制造、加工、批发、零售、安装、维修；厨房用具、不锈钢制品、机电设备、环保设备、制冷设备、五金配件、家用电器、日用品的批发、零售。

（二）事故相关作业项目情况

2020年8月下旬，宝兴机械厂房内行车安装完毕。因行车行驶轨迹被油漆车间顶部排风管阻挡，需要对排风管进行改造。8月31日，宝兴机械总经理叶佳杰电话联系合佳乐公司负责人何立波，询问排风管改造事宜。何立波前往宝兴机械测量排风管尺寸后向叶佳杰提供报价单，随后双方达成合作意向，商定改造价格6500元。双方在事故发生后补签施工合同。

二、事故经过及救援情况

2020年9月4日，何立波通过微信告知叶佳杰将于次日前往宝兴机械安装排风管。5日上午9时许，何立波、叶成、韩友刚、何永利等四人陆续驱车到达宝兴机械大门外。何立波同叶佳杰联系后，叶佳杰通知公司门卫放行。何立波等人将货车开到宝兴机械油漆车间外。随后叶成、何永利一起将施工材料从货车上卸下。卸货完毕，叶成同韩友刚一起乘坐登高车登上油漆车间顶部（高约5.5米）。因油漆车间顶部彩钢瓦不承重，正式作业前需要另外搭设脚踏板。韩友刚、叶成两人在排风管一侧铺设钢管并铺上脚踏板，随后韩友刚俯身开始拆卸螺丝，叶成则沿着排风管基座绕至排风管另一侧。此时排风管另一侧尚未铺设钢管和脚踏板。10时10分左右，何立波乘坐登高车登上车间顶部，忽然听到“砰”的一声，目光向排风管另一侧观察，发现屋顶彩钢瓦有一个窟窿，未见叶成。何立波立即叫何永利去车间里查看情况，何永利看到叶成趴在地面没有反应，马上让何立波拨打120急救电话。约10分钟后，救护车赶到事故现场，将叶成送往北仑人民医院抢救，13时许，医院宣告叶成经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者叶成，男，1972年09月03日生，汉族，户籍地宁波市鄞州区中河街道飞虹新村51幢146幢507室。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币138万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因

叶成未落实个人安全防护措施，在不承重的彩钢瓦屋面作业时不慎坠地，造成死亡。

（二）间接原因

合佳乐公司未依法正确落实安全生产主体责任。未建立健全公司安全生产责任制和有效的安全管理体系，导致日常安全管理混乱；未制定安全生产规章制度和安全操作规程，员工生产作业无章可循、组织混乱；未有效开展员工安全培训教育，员工施工作业凭经验、靠感觉；对作业现场安全管理不善，排风管施工作业无方案、无技术交底，对作业风险隐患辨识、排查不力，针对可能存在的高处坠落危险，未落实有效的安全防护措施。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人员责任及处理建议

1.叶成，钳工。在车间顶面作业安全意识差，安全防护措施不足，盲目作业导致坠亡，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议免予追究。

2.何立波，合佳乐公司法定代表人，未依法正确履行安全生产管理职责，安全生产责任制不落实、未组织制定安全生产规章制度和安全操作规程、未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未有效组织开展事故隐患排查，对事故发生负有主要领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（二）事故相关单位责任及处理建议

1.合佳乐公司。施工作业前未进行技术交底，施工作业现场安全防护措施不落实，对事故发生负有主要管理责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

2.宝兴机械。同合佳乐公司达成施工意向后未及时签订施工合同，在施工作业前未与对方明确双方的安全管理职责，安全生产统一协调、管理职责不落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

七、事故整改防范措施意见

（一）合佳乐公司要深刻吸取事故教训，认真落实整改。要切实落实企业安全生产主体责任，建立有效的安全管理体系，依法依规建立公司各项安全生产规章制度和安全操作规程。切实有效开展员工日常培训教育工作，针对公司作业实际，在各项施工作业实施前，做好相应的安全技术交底。强化落实作业现场的安全管理，加强隐患排查，严防各类事故发生，确保生产安全。

（二）宝兴机械要认真吸取事故教训，加强对项目外包单位及外来施工人员的安全监督管理，明确双方安全管理责任，督促项目承包单位落实作业现场的安全管理和隐患排查，确保生产作业安全。

（三）宁波市北仑区人民政府大碶街道办事处要认真吸取事故教训，举一反三，切实加强对宝兴机械及其作业外包商的安全监督管理，要督促企业落实安全生产统一协调、管理工作，在施工作业前厘清作业承揽双方的安全管理职责，加强对外包作业的安全监督，督促承包商安全管理措施的落实，严防各类事故发生。