2017年2月15日12时40分许，金东综合园内金华市融昌工具有限公司二楼装配车间发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。死者管某某，男，54岁，汉族，身份证号：33070219******5013，家庭住址：金东区多湖街道樟新村。管某某为公司成品仓库转运工。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，报请金东区人民政府批准，成立了区安全监管局为组长单位，区总工会、公安分局、监察局、人力社保局及东孝街道办事处等单位组成的事故联合调查组，并邀请区检察院、区质监局参加（调查组成员名单见附件）。事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅相关资料和技术检测分析查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、人员的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）金华市融昌工具有限公司（以下简称“融昌公司”），成立于2004年6月18日，位于金华市金东综合园内，工商营业执照统一社会信用代码9133070376391322XX，公司类型为有限责任公司，注册资本3000万元，法定代表人胡某某。该公司营业执照经营范围主要是五金工具、注塑类塑料制品等制造，销售，有效期为长期。

（二）管某某于2017年2月6日（农历初十）在融昌公司入职为仓库转运工，2月7日公司开工后正式上班，试用期一周。主要负责操作托盘搬运车和液压升降平台，将货物从二楼转运至一楼，工作流程及设备操作由仓库主管朱某某对其进行培训。货物转运流程是：二楼包装工将包装好的成品码放到托盘上→转运工用托盘搬运车将托盘运送至二楼升降平台放下→退出托盘搬运车→操作平台下降至一楼→转运工从侧边楼梯步行至一楼平台口→用人力叉车将货物拉出堆放→操作升降平台上升至二楼→转运工从楼梯回到二楼重新搬运。每趟转运间隔时间在半小时以上，一天需转运十五、六趟。

（三）发生事故的升降平台，生产厂家为苏州托普特种升降机械有限公司，型号SJG0.4-5，核载400KG，出厂日期为2014年6月。经销商为金华市明园机械有限公司（以下简称“明园机械”），融昌公司于2014年1月和明园机械签订购买合同， 2014年6月明园机械派人到融昌公司安装并投入使用，融昌公司与明园机械口头约定赠送一年维修保养服务，到期后每次维护保养收费1000元。据现场勘查，升降平台高度约4米。

经区质监局认定，该升降平台不属于特种设备，事故发生当天，区质监局邀请专家现场勘查试验，排除了设备故障导致事故的可能。该升降平台存在设计缺陷，二楼入口处的安全护栏与升降按钮没有关联，不关护栏也能操作升降。安全护栏一直固定在两侧，使平台入口常年处于无防护状态。

（四）发生事故的托盘搬运车，生产厂家为浙江中力机械有限公司，型号EPT20-20RA，长度为2.30米，宽度0.73米，高度0.88米（可活动的操纵杆不计在内），前后轮距1.45米。该设备由一人站立式操作，可前进、后退、转弯，作业常规速度约为5公里/小时，动力来源为蓄电池。事发时由管某某本人驾驶，现场勘查发现转运车把手部位整体有较大幅度扭曲。

（五）事故发生时现场只有管某某一个人，没有目击者，也没有监控视频。为推测分析事故起因，2017年3月2日，金东区安监局邀请金华市创安安全管理咨询有限公司专家到现场，按照货物转运流程进行模拟。专家随机选择了一个已装好货物的托盘，测量货物堆垛高约1.45米，长宽均为1.2米，操作时能大致估计自身所处的位置。专家用托盘搬运车叉起托盘，试验了前进、后退、转弯等操作，发现托盘转运车速度比人正常步行略快，操作方便，松开把手可立即停车，惯性小。据了解，事故发生时为下午上班后第一趟运输，时间间隔较长。（专家技术分析报告详见附件2）

二、事故发生经过及救援情况

2017年2月15日，管某某在融昌公司厂区二楼装配车间正常搬运货物。12时40分许，其从二楼升降平台入口处连同货物及搬运车一起坠落至一楼。装配车间主任李某某和流水线线长刘某听到响声走到升降平台处，发现管某某已坠落，刘某立即下楼查看。李某某跑去业务部让他们赶紧拨打“120”、“110”，随后一边打电话通知成品库主管朱某某，一边下楼到现场。刘某和李某某下楼后发现搬运车竖着立在升降平台上，把手部分扭曲，货物部分散落，管某某侧躺在地上，脸朝下，看不到脸色，面前有血，与其对话无应答。等朱某某到达现场后，李某某就离开到厂门口去接救护车，同时拨打电话通知企管部经理李某某、厂长胡某某和法人代表胡某某等人。

因为担心移动会加重管某某伤势，所以现场人员没有盲目施救。12点50左右救护车到达，厂长胡伟富协助医生将管某某抬上救护车，立即送往市中心医院抢救，在送往医院的路上管某某抢救无效死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故发生现场没有目击者和监控视频。根据事故调查组现场勘查和专家技术分析报告，认为事故直接原因是：管某某午饭后回单位工作时未对升降平台就位情况进行确认，在托盘搬运车即将驶入平台时发现平台还在一楼，因对设备操作不够熟练，处置不当，导致连人带车一起坠落至一层，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1、融昌公司安装使用存在设计缺陷的升降平台，对员工尤其是管某某的安全教育培训不到位，责任制落实不到位，安全管理员未持证上岗，公司安全管理机构和安全管理人员履职不到位。

2、融昌公司法人代表胡某某未切实履行单位主要负责人应尽的职责，购买使用存在设计缺陷的升降平台，未持证上岗，未加强本单位职工的安全生产教育培训，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

3、融昌公司仓库主管朱某某对下属员工的安全管理和教育不到位，对现场隐患的排查整改不到位，未能督促工人遵守操作规程，未能制止和纠正违规操作行为。

四、事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）管某某对设备操作不够熟练，处置不当，导致连人带车一起坠落至一层，经抢救无效死亡，对本起事故负有直接责任，鉴于管某某已死亡，不再追究其责任。

（二）融昌公司安装使用存在设计缺陷的升降平台，对员工尤其是管某某的安全教育培训不到位，责任制落实不到位，安全管理员未持证上岗，公司安全管理机构和安全管理人员履职不到位，对本起事故负有主要责任，建议由金东区安监局依法对其予以行政处罚。

（三）融昌公司法人代表胡某某未切实履行单位主要负责人应尽的职责，购买使用存在设计缺陷的升降平台，未持证上岗，未加强本单位职工的安全生产教育培训，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议金东区安监局依法对其予以行政处罚。

（四）融昌公司仓库主管朱某某对下属员工的安全管理和教育不到位，对现场隐患的排查整改不到位，未能督促工人遵守操作规程，未能制止和纠正违规操作行为，对本起事故负有一定责任，责成融昌公司对其按有关规定处理。

六、事故防范和整改措施

（一）要求融昌公司立即停止使用升降平台，购买安装正规货梯，相关操作人员取证。

（二）要求融昌公司负责人、安全管理人员、特种作业人员持证上岗，特种设备应按期检测。

（三）要求融昌公司深刻吸取本起事故教训，在全公司开展一次彻底的安全大检查，切实消除安全隐患。要进一步强化安全生产管理，尤其是痕迹化管理和隐患整改闭环管理，落实安全生产措施，防止各类生产安全事故的发生。

（四）要求融昌公司进一步加强全员安全生产教育与培训工作，加强作业现场安全生产管理工作，督促落实安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产工作落到实处。

（五）建议融昌公司将托盘搬运车放在一楼使用，二楼使用人力搬运车。