2017年1月2日凌晨3时10分许，东阳市姣姣矿山机械厂新建厂房工程项目发生一起高处坠落事故，造成从业人员杨X死亡。东阳市安监局接到报告后，立即会同市监察局、市公安局、市总工会、市建管局、画水镇政府等单位派人组成事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定，经过综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、企业及工程概况

东阳市姣姣矿山机械厂，位于东阳市画水镇上坞工业区，个体工商户营业执照，注册号：330783610071948，经营者：*姣姣，公民身份号：3307241988****0765。经营范围：矿山机械制造、销售。

东阳市姣姣矿山机械厂与东阳市画水镇政府签订《投资意向书》，以每亩30万元的价格获得位于画水镇上坞工业区3.8亩土地的50年使用权，并在该土地上兴建新厂房。

2016年10月，*姣姣与*文通（画水镇莪溪村后宅人）签订了厂房建筑承包合同，由*文通以包清工形式承建6层厂房，总建筑面积约7000平方米，承包单价为每平方米145元。约定2017年5月底完工。截至2017年1月2日事发时，厂房已完成4层主体施工。

2016年12月26日，*姣姣与浙江省东阳市鼎天建设有限公司（下称鼎天建设）总经理金XX签订《建设工程施工合同》。合同中双方约定东阳市姣姣矿山机械厂取得施工许可证后，鼎天建设才进场施工。*姣姣支付1.4万元给鼎天建设，由其协助*姣姣办理施工许可证等相关施工手续。合同签订后至2017年1月2日事发，鼎天建设未安排施工人员进场施工。

事发部位情况：死者杨X坠落处位于新建厂房4楼南侧的预留洞口，经现场勘查：该预留洞口南北长4米，东西宽2.5米，离1楼地面垂直高度为15.6米。新建厂房2楼、3楼相同位置均有相同规格的预留洞口。2楼、3楼的预留洞口仅有几根方木横铺在洞口，并没有完全覆盖。4楼的预留洞口有模板覆盖，有一处1.8米X1米的缺口，在3楼可见模板下方没有支模架。

二、事故及救援经过

2017年1月1日上午，东阳市姣姣矿山机械厂新建厂房工程木工班组根据工程进度开始拆除新建厂房3楼的支模架（包括铺设在4楼预留洞口模板下方的支模架），到了下午全部拆除完毕，但工程承包者*文通及泥工班组对3楼拆除支模架的情况没有掌握。晚上8点，东阳市姣姣矿山机械厂新建厂房工程泥工班组开始浇筑5楼楼面混凝土。1月2日凌晨3时10分许，因为混凝土还没运抵工地，泥工小工杨X到厂房4楼休息，在通过4楼南侧预留洞口时，预铺在洞口的一块模板（1.8米X1米）发生滑落，杨X从该洞口跌落至1楼，被工人送往东阳市人民医院抢救，经抢救无效死亡。

死者：杨X，女，户籍住址：安徽省临泉县范兴集乡洼子庄行政村前张寨104号。公民身份号码：3412211969****8247。

1月3日，事故调查组委托浙江省东阳市公安司法鉴定中心对杨X尸体进行鉴定。1月5日，浙江省东阳市公安司法鉴定中心出具法医学尸体检验鉴定书（东公司鉴（尸）字〔2017〕5号），确认杨X系高坠致重度颅脑损伤死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

1、木工班拆除3楼顶板支模架后，导致4楼预留洞口的模板因为下方没有支模架支护强度不足，造成人员从模板上经过时发生坠落事故。

2、预留洞口四周没有围栏、警示标志。

（二）间接原因

1、东阳市姣姣矿山机械厂将新建厂房工程发包给无建筑资质的个人*文通施工，没有签订专门的安全生产管理协议，也没有约定有关的安全生产管理职责，以包代管，施工现场安全管理混乱。

2、*文通无资质承包东阳市姣姣矿山机械厂新建厂房工程，不具备与自己所从事的生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力，施工组织混乱，施工班组之间缺乏必要的沟通，施工班组对施工现场的环境不熟悉，施工现场临边洞口安全防护不到位。

四、事故性质

经调查认定，东阳市姣姣矿山机械厂新建厂房工程项目“1·2”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任及处理意见

1、东阳市姣姣矿山机械厂将新建厂房工程发包给无资质的个人施工，没有签订专门的安全生产管理协议，也没有约定有关的安全生产管理职责，以包代管，在本起事故中负有重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，建议东阳市安监局根据安全生产法律法规对其作出行政处罚。

2、*文通作为东阳市姣姣矿山机械厂新建厂房工程承包人，未依法取得相应建筑施工资质证书，不具备与自己所从事建筑施工活动相应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力便承包厂房建设工程；施工现场缺乏必要的安全警示标志及安全防范措施，在本起事故中负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、《建设工程安全生产管理条例》第三十五条第一款、第二款的规定，已触犯《中华人民共和国刑法》的相关规定，涉嫌犯罪，建议公安机关对其立案调查，追究其刑事责任。

六、事故防范和整改措施

（一）东阳市姣姣矿山机械厂应当吸取本次事故的教训，及时办理新建厂房施工相关手续。切实履行安全生产职责，做好各项安全管理工作，落实安全防范措施，确保安全生产：

1、将新建厂房工程承包给有资质的建筑施工单位，督促施工单位做好施工过程中的安全管理工作，完善施工现场各项安全防护措施；

2、保证安全生产资金投入，加强对员工的安全生产宣传和培训教育；

3、建立、健全本单位安全生产责任制，与员工及时签订安全生产责任书；

4、认真组织制定并督促落实安全生产规章制度和操作规程；

5、经常性地督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，并做好安全生产工作台账；

6、合理安排施工作业时间，避免员工疲劳作业。

（二）画水镇政府应结合本次事故教训，对本辖区内在建工程进行专项检查，督促企业到相关部门办理施工手续，并将建设工程承包给有资质的单位施工，杜绝未批先建现象；对不符合相关规定违规发包建设项目的，及时将情况通报给市建管局；督促东阳市姣姣矿山机械厂落实安全整改措施。落实情况报东阳市安监局备案。对辖区内企业与建筑公司签订的《建设工程施工合同》情况在业务部门的指导下进行把关。

（三）调查过程中，调查组发现浙江省东阳市鼎天建设有限公司与东阳市画水姣姣矿山机械厂签订的《建设工程施工合同》存在不规范的情况，建议由东阳市建管局加强对该企业的教育力度，责令该企业规范建设施工合同的签订。进一步加强我市建筑公司的安全管理力度，督促施工企业规范施工合同的签订、落实施工现场各项安全防范措施，确保施工安全。