2016年4月12日14时03分，由浙江佳华时代装饰工程有限公司施工的永康市城西小学校园文化装修建设工程（室内装修部分）工地发生一起高处坠落事故，死亡一人。死者：冯明菊，女，汉族，47岁，贵州省毕节市大河乡**村人，卫生清理工。事故造成直接经济损失约31.5万元。

当日15时16分，市安监局接到110指挥中心指令后根据市政府授权，立即牵头成立由市安监局、公安局、监察局、建设局、总工会同时邀请市人民检察院派人参加组成事故联合调查组，对事故展开调查工作。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料，并结合视频监控综合分析研究，现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位情况及工程概况

工程名称：永康市城西小学校园文化装修建设工程—室内装修部分。

建设单位：永康市城西小学，法定代表人徐洪波。

施工单位：浙江佳华时代装饰工程有限公司（以下简称佳华公司）。该公司成立于2001年9月6日，为有限责任公司，法定代表人徐子辰，注册地址设浙江省永康市飞凤路59号，营业执照注册号：91330784732000583X（1/3），注册资金为壹仟零壹拾捌万元整，经营范围为建筑装修装饰工程等，具有建筑装修装饰工程专业承包二级资格。安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字〔2005〕070211-2/1，许可范围：建筑施工，有效期至2017年1月13日。

佳华公司通过招投标取得该工程施工权后，派出黄银统为项目经理组成项目部，负责该工程的日常施工与管理。

监理单位：杭州宏正工程监理咨询有限公司（以下简称：宏正监理公司）。该公司成立于2007年5月28日，为有限责任公司，法定代表人梁方，注册地址设杭州市下城区流水东苑3幢202室-50，营业执照注册号：330103000102372（1/8），具有房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级资格。公司派出总监杨建锋组建监理部负责工程的监理服务工作。

该工程于2015年10月15日在永康市公共资源交易中心进行招标，佳华公司以308.6279万元中标，工程内容：教学楼连廊、行政楼、食堂陶艺室、报告厅、实验楼等室内装修工程，签订了《永康市城西小学校园文化装修建设工程-室内装修部分施工合同》并于2015年12月1日由建设单位、监理单位、施工单位三方盖章发出《开工报告》开始施工，未依法办理建设施工许可证等合法建设手续。

二、事故发生经过

2016年4月12日，佳华公司施工员陈昌培联系专门从事家政服务的人员周东，要求其派人到城西小学校园文化装修建设工程项目打扫卫生。当日，周东带领冯明菊、成恒志两人到永康市城西小学1号楼四楼，并安排两个进行玻璃擦拭作业。当日14时03分（监控时间显示），冯明菊在四楼南侧擦拭窗户玻璃时，不慎从四楼坠落至一楼地面，经人发现后拨打“120”急救电话，冯明菊因伤势过重送医院抢救无效死亡。

现场勘察情况：发生事故的位置位于城西小学1号楼四楼教室南侧靠窗处，该教室南侧窗户玻璃留有明显人为擦拭过的痕迹。该1号楼单层楼高为4米，玻璃窗距离一楼地面约13米，现场玻璃窗边有擦拭玻璃用人字梯一具，并放有擦拭玻璃用工具，该窗户外檐为0.2米，外檐上留有明显脚印及擦拭玻璃所用抹布一块。

三、事故原因分析

（一）直接原因

卫生清理工冯明菊在进行擦拭玻璃窗作业时，临边作业无安全防护措施，也未佩戴个人劳动防护用品，站在玻璃窗外檐进行作业时不慎坠落死亡。

（二）间接原因

1、佳华公司未依法对外来作业人员进行岗前安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，掌握本岗位的安全操作技能，未向从业人员提供劳动防护用品，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。

2、佳华公司主要负责人徐子辰未认真履行法定的安全生产管理职责，未认真督促、检查本工程的安全生产工作，未及时发现和消除擦拭玻璃窗作业存在的生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。

3、该工程项目部经理黄银统未认真履行法定的安全生产管理职责，未认真督促、检查本工程的安全生产工作，未及时发现和消除擦拭玻璃窗作业存在的生产安全事故隐患。

4、宏正监理公司派出的总监杨建锋，未认真履行法定的安全生产管理职责，在该工程未依法办理建设施工许可证等合法建设手续的情况下，未提出相关意见并同意其开工建设。未认真督促、检查本工程的安全生产工作，未及时发现和消除擦拭玻璃窗作业存在的生产安全事故隐患。

四、事故性质

生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）卫生清理工冯明菊在进行擦玻璃窗作业时，临边作业无安全防护措施，也未佩戴个人劳动防护用品，站在玻璃窗外檐进行作业时不慎坠落死亡，是导致本次事故发生的直接原因，应负直接责任。因其在本次事故中死亡，故不予追究。

（二）佳华公司未依法对外来作业人员进行岗前安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，掌握本岗位的安全操作技能，未向从业人员提供劳动防护用品，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第四十二条之规定，对本次事故的发生负有责任。建议安监部门依据有关法律法规对其实施行政处罚。

（三）佳华公司主要负责人徐子辰未认真履行法定的安全生产管理职责，未认真督促、检查本工程的安全生产工作，未及时发现和消除擦拭玻璃窗作业存在的生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，致使从业人员安全生产意识淡薄，违反了《安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，对本次事故的发生负有责任。建议安监部门依据有关法律法规对其实施行政处罚。

（四）该工程项目部经理黄银统未认真履行法定的安全生产管理职责，未认真督促、检查本工程的安全生产工作，未及时发现和消除擦拭玻璃窗作业存在的生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对本次事故的发生负有责任。建议安监部门依据有关法律法规对其实施行政处罚。

（五）宏正监理公司派出的总监杨建锋，未认真履行法定的安全生产管理职责，在该工程未依法办理建设施工许可证等合法建设手续的情况下，未提出相关意见并同意其开工建设。未认真督促、检查本工程的安全生产工作，未及时发现和消除擦拭玻璃窗作业存在的生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对本次事故的发生负有责任。建议安监部门依据有关法律法规对其实施行政处罚。

六、整改意见和防范措施

（一）2016年4月12日永康市城西新区管理委员会已下发《安全生产检查整改通知书》（编号：0026），责令该工程立即停止一切施工活动。

（二）永康市城西小学要认真吸取本次事故教训，建设工程（包括装修装饰工程）必须依法办理建设施工许可证等合法建设手续。

（三）市教育行政主管部门要按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”三个必须的要求，对本系统在建建设工程进行一次全面安全检查，发现隐患立查立改。督促建设单位、施工单位、监理单位认真履行法定职责，依法依规办理合法建设手续，落实安全防范措施，将安全生产工作抓细抓实，确保安全生产。

（四）市建设行政主管部门要加强对建筑装修装饰工程的监督管理，及时查处该必威体育官方网站 存在的各类违法违规行为。要组织开展一次高处坠落事故防范的专项整治，坚决遏制高处坠落事故多发频发的势头。