2019年9月8日17时25分左右，在江西鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务中心提升改造工程总承包（EPC）项目中的乌金汊游客服务中心装修施工现场，发生一起高处坠落死亡一人的生产安全事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，鄱阳县应急管理局受县政府委托牵头会同县公安局、县总工会、县住房和城乡建设局、县湿地公园管委会和湿地公园开发有限公司组成《江西鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务中心提升改造工程“9.8”高处坠落一般死亡事故》联合调查组，邀请县纪委监察委派员参加。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定：江西鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务中心提升改造工程“9.8”高处坠落一般死亡事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.总包单位

新旅建设集团有限公司（以下简称新旅公司），法定代表人：谌志涛，注册地址：江西省南昌市南昌县广福镇广三路31室，经营范围包括建设工程、市政工程、水利水电工程、公路工程等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级包括建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包贰级，电子与智能化工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级。

2.分包单位

江西省瑞豪建筑工程有限公司（以下简称瑞豪公司），法定代表人：邓延平，注册地址：江西省南昌市新建区长堎镇工业一路45号1栋，经营范围包括建设工程、市政工程、隧道建筑工程、公路工程等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级包括建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、城市及道路照明工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、古建筑工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级。

3.监理单位

同舟国际工程管理有限公司（以下简称同舟公司），法定代表人：房益波，注册地址：浙江省慈溪市崇寿镇六塘村，经营范围包括建筑工程管理，建设工程监理等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》，资质等级为工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

4.建设单位

江西鄱阳湖湿地公园旅游开发有限公司（以下简称湿地公园），法定代表人：张云南，注册地址：鄱阳县团林乡乌金汊游客服务中心；经营范围为景区开发；旅游地产开发；水路旅客运输；水路普通货物运输；旅游休闲服务；旅游策划营销；向酒店必威体育官方网站 投资；文化艺术交流；会员会展服务；水上娱乐服务；水产、禽类养殖、加工、销售；农产品种植、加工、销售；食品加工、批发、零售；网上贸易代理；餐饮、住宿服务；超市百货、旅游食品、土特产销售；烟酒零售等。

（二）合同签订情况

1.施工总包合同

2019年4月1日，湿地公园与新旅公司签订《鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务区提升改造工程总承包（EPC）合同》，工程内容为游客服务中心大楼改造、新建旅游服务区大门、鄱阳湖候鸟乐园工程、停车场升级改造10800平方米、现有游客码头提升改造1座，新增商业配套工程、总体景观改造提升等，合同工期至2019年9月1日（具体以实际开工日期加上150个日历天工期的日期为准）。

2.监理合同

2019年3月31日，湿地公园与同舟公司签订《建设工程监理合同》，由同舟公司提供鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务区提升改造工程总承包（EPC）项目工程的监理服务，监理工期为该项目竣工验收阶段止。

3.专业分包合同

2019年8月26日，新旅公司与瑞豪公司签订《建设工程施工分包合同》，由瑞豪公司承建鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务区提升改造工程（乌金汊游客服务中心大楼装修装饰工程），工程内容为原玻璃幕墙改为楼体外墙漆翻新、一楼室内装饰装修、室外一条风雨联廊建设及楼顶屋面检修，合同工期为发包人（业主）要求的规定工期。

（三）项目基本情况

1.项目总体情况

鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务区提升改造工程是鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务区提升改造工程总承包（EPC）项目建设内容之一。鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务区提升改造工程位于乌金汊游客服务区内，乌金汊游客服务中心大楼二次装修装饰工程，东侧为商铺、北侧为度假村。该项目占地面积为1628平方米，总建筑面积约为4000平方米，三层混凝土框架结构，层高约4米，顶层为钢结构。原设计外墙为钢构幕墙，工程造价为1200万左右，因与周边环境不协调，给对原设计给变更，仅对乌金汊游客服务中心大楼外墙改为油漆。

2.方案编制审核情况

未编制高空作业专项安全施工方案

3.项目顶层钢结构情况

项目顶层钢结构总面积约1600平方米，离地面高度约为14米。装饰装修工程整体从外至内实施。顶层楼面仅实施将极少部分破损的铝塑板进行替换翻新。

4.工程进展情况

事故发生前，该项目已完成外墙漆翻新工作、正在实施一楼室内吊顶翻新及楼顶铝塑板检修阶段。

（四）事故区域检修情况

事故发生在乌金汊游客服务中心大楼钢结构楼顶西南侧，事发时楼体外墙漆已完成、施工脚手架已拆除，一楼室内局部吊顶正在施工，钢结构楼顶铺设的铝塑板存在局部老旧、破损现象。瑞豪公司于2019年9 月8 日开始对大楼顶部铝塑板实施检修作业，钢结构楼顶底部与地面距离约为14米。楼顶在实施检修前楼顶顶部未设置生命保障线，检修区域下方未设置安全防护网，作业人员未佩戴安全绳，故现场高空作业人员无安全措施保障。

（五）事发前相关情况

事故发生前外墙漆已施工完工，外墙漆施工搭设的脚手架已拆除。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2019年9月8日17时25分左右，鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务中心大楼楼顶检修作业时，木工杨建明等人在楼顶对铝塑板更换作业，当时杨建明站在楼顶钢结构上作业，作业中不慎失足踩空，导致杨建明从楼顶坠地死亡。

（二）事故救援情况

事故发生当时，瑞豪公司的施工现场负责人邓美平会同工友  进行紧急救援，同时拨打120求助；17时45分，120急救车赶至事发现场，经抢救无效，医生宣布死亡。

三、事故造成的人员死伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

杨建明，男，33岁，抚州市临川人，木工工种。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约 123万元。

四、现场勘查情况及专家技术分析意见

（一）现场勘查情况

经现场勘察，高处坠落区域在乌金汊游客服务中心大楼西南角外沿内侧约1米处，楼顶离地高度约为14m，楼层顶部为钢结构，上下层间距约为0.5米，采用铝塑板两层复合装饰，铝塑板长0.9米、宽0.9米，作业现场未见生命保障线、安全防护网、安全绳。

（二）技术方案调查情况

经核查，该项目施工未编制高空作业安全专项施工方案。

（三）技术分析

现场实际勘察结果为楼顶顶部未设置生命保障线，检修区域下方未设置安全防护网，未见安全绳。高空作业未根据《高处作业分级》（GB/T3608-2008）、《建筑施工高处作业安全技术规范 》（JGJ80-2016/ ）编制高空作业专项安全施工方案，盲目施工。

（四）事故技术原因

综上所述，造成这起事故的直接技术原因是楼顶顶部未设置生命保障线，检修区域下方未设置安全防护网，作业人员未佩戴安全绳，造成高处坠落的事故发生，并导致1名作业人员死亡。

五、事故原因

（一）直接原因分析

楼顶顶部未设置生命保障线，检修区域下方未设置安全防护网,作业人员未佩戴安全绳，作业现场存在高处坠落风险时采取措施不力，导致事故发生。

（二）间接原因分析

相关单位安全生产主体责任、安全责任制不落实。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；相关人员未履行安全生产管理职责，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患。

1.总包单位

该项目部对项目施工和现场管理不力。项目部组织管理机构不健全，未按要求配足安全管理人员；对高空作业在未编制专项安全方案指导的情况放任不管。项目经理、项目安全员长期不在施工现场，未履行安全监管职责；公司对该项目部施工现场安全管理混乱情况失察；对专业分包单位未为从业人员办理保险失察；对专业分包单位未督促从事登高作业人员配戴安全绳失察。

2.分包单位

对高空作业管理不力，作业前未编制高空作业安全专项施工方案；未对作业人员进行有效安全技术交底；在现场不具备高空作业条件时，仍然实施楼顶检修作业，造成事故隐患；项目经理、项目安全员长期不在施工现场，未履行安全监管职责；公司对该项目部施工现场安全管理混乱情况失察；未依法为从业人员办理保险；未依法督促从事登高作业人员配戴安全绳失察。

3.监理单位

监理人员对施工单位临时工程的安全管理工作监督不到位。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.新旅公司

①赵磊，总项目部经理。作为总项目部安全生产第一责任人，长期不在施工现场，履职不到位，对事故发生负有主要责任。违反了《安全生产法》第二十三条，依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议由县应急管理局依法对其处理。

②吴瑕，总项目部安全员。作为总项目专职安全生产管理人员长期不在施工现场，履职不到位，对事故发生负有主要责任。建议由新旅公司按内部管理制度给予处理。

③谌志涛，法定代表人。履行安全生产职责不力，对事故发生负有领导责任。违反了《安全生产法》第二十三条，建议由省旅游集团按内部管理制度给予处理。

④万建华，鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务区提升改造项目总项目实际现场负责人。对高空作业管理不力，对分包单位作业前未对作业人员进行有效安全技术交底工作失察；对专业分包单位未为从业人员办理保险失察；对专业分包单位未为从事登高作业人员配戴安全绳失察，对事故发生负有主要领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第三款、五款，第二十二条第五款、六款，第二十五条，第四十条，第四十八条，依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议由县应急管理局依法对其处理；

2.瑞豪公司

①邓美平，鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务区提升改造项目现场负责人。对高空作业管理不力，作业前未编制高空作业安全专项施工方案；作业前未对作业人员进行有效安全技术交底；在现场不具备高空作业条件时，仍然实施楼顶铝塑板检修作业，且在楼顶顶部未设置生命保障线，检修区域下方未设置安全防护网，造成事故发生，对事故发生负有主要责任。违反了《安全生产法》第十八条第三款、五款，第二十二条第五款、六款，第二十五条，第四十条，第四十二条，第四十八条，依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议由县应急管理局依法对其处理。

②谭辉，鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务区提升改造项目安全员。作为项目专职安全生产管理人员长期不在施工现场，履职不到位，对事故发生负有主要责任。违反了《安全生产法》第二十三条，建议由瑞豪公司按内部管理制度给予处理。

③邹开飞，鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务区提升改造项目部经理。作为项目部安全生产第一责任人，长期不在施工现场，履职不到位，对事故发生负有主要责任。违反了《安全生产法》第二十三条，依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议由县应急管理局依法对其处理。

④邓延平，瑞豪公司法定代表人。对项目经理、安全员不在岗履职失察；对鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务区提升改造项目未编制高空作业安全专项施工方案，无任何安全防护措施的情况下实施检修作业的情况失察，对事故发生负有领导责任。违反了《安全生产法》第二十三条，依据《安全生产法》第九十二条第一款规定，建议由县应急管理局依法对其处理。

3.同舟公司

①毕茂巍，鄱阳湖国家湿地公园乌金汊游客服务区提升改造项目安全监理。对施工单位的安全管理工作监督不到位；未按相关规定履行现场监理职责，对事故发生负有主要责任。违反了《安全生产法》第二十三条，建议由同舟公司按内部管理制度给予处理。

②郑湘明，项目部总监理工程师代表。作为项目总监理工程师代表，未认真履行职责，对施工单位的安全管理工作监理不到位，对事故发生负有责任。违反了《安全生产法》第二十三条，依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议由同舟公司按内部管理制度给予处理。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.新旅公司未督促本单位及分包单位相关人员履行安全生产管理职责，未督促检查分包单位安全生产工作，未督促分包单位从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；及时消除事故隐患。对事故发生负有责任。违反了《安全生产法》第二十二条第一、二、三、五、六款，第二十三条，依据《安全生产法》第一百零九条，建议由县应急管理依法对其处理。

2.瑞豪公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；相关人员未履行安全生产管理职责；未督促检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患。对事故发生负有责任。违反了《安全生产法》第二十二条第一、二、三、五、六款，第二十三条，依据《安全生产法》第一百零九条，建议由县应急管理局依法对其处理。

七、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教训

相关企业要深刻吸取本次事故的教训，充分认识事故暴露出来的问题，清醒认识到当前安全生产形势的严峻性、复杂性、艰巨性。企业技术管理部门要从本质安全的角度进一步完善对施工方案的编制及审查工作，确保作业现场施工方案的唯一性与可操作性。现场管理人员要督促作业人员严格按照施工方案开展施工作业，对于现场实际施工条件与方案不符合的情况，要及时上报管理部门。企业管理人员要按照职责规定，认真开展对现场施工人员的安全生产教育培训工作，努力提高作业人员的自我保护意识。

（二）强化施工作业现场安全管理职责的落实

企业各部门、各级负责人要增强安全生产工作的紧迫感和责任感，切实履行安全生产主体责任。要加强对施工现场的安全管控，深入落实建设、勘查、设计、施工、监理的五方主体责任；建立健全安全管控体系，督促检查工程参建各方认真贯彻执行；对作业现场各类违章违规行为要采取“零容忍”的态度，加大安全管理的执行力度，确保安全生产的各项工作落到实处。

（三）切实履行安全监管职责

企业在现场安全监管人员要严格落实安全监管主体责任，对监管过程中发现的各参建方存在的各类违章违规行为，要及时采取各种有效措施予以制止；对发现的事故隐患，必须要求相关责任方落实整改措施，督促整改到位；对未能及时消除的事故隐患，要严格按照管理规定，及时通知有关责任单位和安全监管部门。

主管部门要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的原则，坚决落实管必威体育官方网站 必须管安全的要求，切实履行安全生产监管职责，以更加坚决的态度、更加务实的作风、更加有力的措施，完善各项安全管理制度，强化问责考核力度，加强对参建单位的管理，尤其对监理单位尽责履职情况的监督检查。督促相关单位依法落实安全生产主体责任，努力确保安全生产形势稳定可控。