2023年1月24日15时许，位于中国船舶集团青岛北海造船有限公司BC210K-23号船8货舱内，青岛润群船舶工程有限公司工人杨独基工作过程中，从脚手架上摔落至舱底，后于3月11日经抢救无效死亡，直接经济损失约187万元。

青岛市安委会办公室于7月28日将该起事故信息通报给黄岛区安委办。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第349号令）的有关规定要求，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区工信局、开发区公安分局和区总工会等部门和单位有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪检监察机关进行核查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依据、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，该起事故是一起因人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.青岛润群船舶工程有限公司

青岛润群船舶工程有限公司（以下简称“润群公司”）,统一社会信用代码：91370281MA7E6PN930，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人为赵群廷，注册资本为人民币1000万元，成立日期为2021年12月3日，住所为山东省青岛市胶州市空港支路5号，经营范围为船舶制造；喷涂加工；海洋工程装备制造；水上运输设备零配件销售；船舶改装等。

2.中国船舶集团青岛北海造船有限公司

中国船舶集团青岛北海造船有限公司（以下简称“北船公司”），统一社会信用代码：913702007335097010，类型为其他有限责任公司，法定代表人为温永生，注册资本为389118万元人民币，成立日期为2002年1月4日，住所为青岛市经济技术开发区漓江东路369号，经营范围为船舶制造，船舶修理等。

(二）工程发承包情况

润群公司为北船公司外包单位，双方签订了《中国船舶集团青岛北海造船有限公司工程合作协议书》，约定润群公司承接北船公司脚手架工程、总组合拾脚手架搭拆工程，2022年7月润群公司从北船公司涂装部承接了BC210K-23号船脚手架搭拆工程、配合造船机构和涂装工程，至事发时结构和涂装工程已完工，正在进行脚手架拆除作业。

（三）安全管理情况

1.润群公司

公司法定代表人赵群廷是单位主要负责人，对公司安全生产工作全面负责。公司制定了全员安全生产责任制，规定了各岗位安全管理职责；公司为按工作内容分为造船一区、造船二区、修船区，配备了3名专职安全管理人员赵长廷、赵金廷、何召华，对分别负责三个区域的现场巡检、教育培训工作，三人接受了安全生产管理人员岗前培训并经考核合格；制定了安全生产规章制度，包括安全生产会议制度、安全生产教育培训制度、安全生产事故隐患排查治理制度、高空作业安全管理制度等，规定在高空作业时，遇有不能设置防护栏杆等安全设施的部位，一律要佩戴安全带、绳子要系扣在牢固的结构件上，不准系扣在活动的物件上；提供了脚手架安全施工方案和安全操作规程；提供了员工三级安全教育和日常培训教育档案，对杨独基等员工培训了脚手架拆除作业的施工作业要求；提供了日常隐患排查治理登记表；公司提供了班组日施工前安全交底记录，但提供的12月5日交底记录中接受教育人员签字情况不属实；制订了安全生产应急预案，提供了2022年专项应急预案演练和现场处置方案演练记录；提供了杨独基的高处作业证，准操项目为登高架设作业，证件号码T533224197802122510,有效期至2025年7月2日。

2.北船公司

该公司建立了全员安全生产责任制，明确了各部门、各岗位的安全职责，层层签订安全生产责任书；该公司与润群公司签订《职业健康安全协议》，约定了双方的职业健康安全和劳动保护方面的责任和义务；2022年5月开展了工程承包服务商准入资质审核工作，审查其安全管理组织体系（包含相关人员安全合格证、建立和健全安全生产管理体制的情况、安全生产管理规章制度建立情况、特种作业人员和特种设备操作人员持证上岗情况、职工安全生产教育的情况、劳动保护用品管理情况），监督润群公司与2022年9月取得了第三方审核认证的职业健康安全体系证书；提供了对润群公司入厂职工安全培训教育记录；每周组织召开一次包括润群公司在内的工程承包商专职安全管理人员会议；提供了对润群公司生产过程和施工现场的安全状况进行监督、检查情况，2022年检查润群公司隐患排查问题共计176项，2023年1至6月份隐患排查问题共计40项，均已整改闭环；2022年4月，公司成立了脚手架专项检查组，于4月28日对润群公司安全管理制度、内部责任制建立和实施情况、脚手架人员持证情况、工艺执行情况、相关派工审批等情况进行了专项检查和审核，发现问题19项，已全部监督整改闭环。

（四）事故发生

2023年1月24日7时许，润群公司代理班长魏振才带领10名工人前往BC210K-23号船8货仓内脚手架进行拆除作业。15时许，杨独基在拆除脚手架时将安全带挂钩挂入了三角杠螺眼（如图1所示）中。后续拆除至三角杠时未将安全带从螺眼中取出，三角杠被拆除后坠落至地面，杨独基随三角杠一同坠落，坠落高度约3米。

图1：三角杠结构图及使用说明

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故自发生之日起30天内人员伤亡情况为1人重伤，直接经济损失约187万元，主要用于善后处理及事故赔偿。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及相应情况

事故发生后，魏振才立即向公司经理倪强和公司主要负责人赵群廷汇报，但赵群廷未及时向应急管理部门或负有监管职责的部门汇报。

（二）事故现场应急处置情况

现场管理人员魏振才立即拨打120急救电话，120到场后，杨独基被送往青医附院进行救治。

（三）医疗救治及善后情况

杨独基于2023年3月11日经抢救无效死亡，死亡原因为休克，润群公司于3月14日完成了善后和家属安抚工作。

（四）事故应急处置评估

事故发生涉事相关企业能够及时拨打了120急救电话，组织开展现场救援和善后处置工作，履行了应急处置责任，但在处置过程中未做到及时向应急管理部门或负有安全监督管理职责的部门报告。

三、事故原因分析

（一）直接原因

杨独基作业时未按照安全操作规程要求，未将安全带系挂于作业处上方的牢固构件上，而是系挂于待拆除的三角杠螺眼中，在三角杠被拆除后在坠落重力作用下一同坠落至船舱地面受伤。

（二）间接原因

润群公司。现场管理不到位，未及时发现并消除杨独基未将安全带系挂于作业处上方的牢固构件上的事故隐患。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

润群公司。现场管理不到位，未及时发现并制止杨独基未将安全带系挂于作业处上方的牢固构件上的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[1]的规定；提供的12月5日交底记录中接受教育人员签字情况不属实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款[2]的规定。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故行政处罚建议

1.润群公司。现场管理不到位，未及时发现并制止杨独基未将安全带系挂于作业处上方的牢固构件上的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[3]，对该事故负有管理责任。因本起事故是一起30 日内仅 1 人重伤的事故，借鉴原国家安全监管总局办公厅回复广东省安全生产监督管理局《关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函[2014]136号）：造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚。建议不对润群公司就事故责任进行罚款的行政处罚。

2.赵群廷，润群公司主要负责人。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除人员未按要求未将安全带系挂于正确位置的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[4]的规定，对事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[5]的规定，对其作出行政处罚。

（二）检查中发现的违法行为及处理建议

1.润群公司提供了班组日施工前安全交底记录，但提供的12月5日交底记录中接受教育人员签字情况不属实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款[6]的规定，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条[7]对其进行处理。

2.事故发生后，润群公司虽能够及时对受伤人员进行抢救吗，但未及时按要求向应急管理部门或负有安全监督管理职责的部门报告事故，属于迟报生产安全事故，建议依据《山东省生产安全事故应急办法》第三十五条第一款[8]对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

润群公司要深刻吸取此次事故带来的教训，以对员工生命高度负责任的态度开展安全管理工作，加强高处作业安全管理，作业人员高空作业时必须正确佩戴和系挂安全装备。要加强安全生产培训教育工作，严格如实记录教育培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况，杜绝培训教育“走过场”的行为，确保安全生产。

北船公司要深刻反思和吸取事故教训，就此次事故对外包单位开展警示教育活动；要切实做好对承包单位作业行为的安全监管和统一协调管理，认真检查和查处承包单位的项目整体转包、违法分包或分包单位再次分包等违法行为；根据施工进度适时召开分包单位参加的安全协调会，分析安全形势、查找安全隐患、落实安全措施；发现有安全生产违法行为的，应当及时劝阻或者责令整改；对承包单位拒不整改或者存在重大违法行为的，要向有关部门报告发现问题及时处理，防止此类事故的发生。