2018年10月15日13时30分左右，山东冠盛机电工程有限公司（以下简称山东冠盛公司）在烟台市芝罘区南大街143号联通大厦四楼烟台移动公司机房室外，安装空调机过程中发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约130余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等相关法律法规规定，区政府于10月24日批准成立了由区安监局牵头，烟台市公安局芝罘分局、区总工会和毓璜顶街道办事处有关人员组成的山东冠盛机电公司工程有限公司“10.15”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委以及烟台市经信委、东营市东营区政府、北京市石景山区政府派员参加，并聘请了工商贸必威体育官方网站 方面的专家参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

山东冠盛机电公司工程有限公司（以下简称冠盛机电公司）成立于2009年4月14日,统一社会信用代码为91370502687245131Q，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所东营区北一路58号，法定代表人樊学杰，注册资本510万元，营业期限2009年4月14日至2029年4月13日，业务范围：机电工程；安防工程；园林绿化工程；管道工程（不含压力管道）；市政工程；土方工程；亮化工程；弱电工程；制冷设备、家电销售及维修；仪器仪表、节能灯具、电子产品、机电产品、防腐材料、石油机械设备、通信设备（不含地面卫星接收及无线发射装置）、办公用品、化工产品（不含危险品、易制毒化学品）、劳保用品、五金建材、钢材、日用百货、电线电缆、计算机及耗材、安防设备、消防器材、汽车配件销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后依法批准的内容开展经营活动。）

（二）事故相关单位基本情况

阿尔西制冷工程技术（北京）有限公司（以下简称阿尔西公司），成立于1995年8月15日，统一社会信用代码为911101076000352822，企业类型有限责任公司（台港澳法人独资），住所北京市石景山区八大处高科技园西井路3号3号楼1117，法定代表人陈云水，注册资本850万美元，营业期限1995年8月15日至2030年8月14日，业务范围：生产工业用冷水机组和恒温恒湿机及其零部件；开发工业用冷水机组和恒温恒湿机及其零部件；自产产品的技术咨询、技术培训；销售自产产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后依法批准的内容开展经营活动。）

（三）事发现场及环境情况

事发现场位于烟台市芝罘区南大街143号联通大厦四楼烟台移动公司机房室外平台。四楼室外平台距离一楼平台15米，平台宽度为1米，主要由槽钢、条钢焊接而成，强度能够承受90KW下送风风冷型机房专用空调及现场作业人员的重量；栏杆由薄壁不锈钢管焊接而成，高度为0.9米；一楼平台长度10米，宽度4米，距离地面高度为1.8米，为钢筋混凝土结构。

（四）相关单位合同协议签订和安全管理情况

1.2017年5月4日，阿尔西公司与山东移动签订了《中国移动2017年至2018年风冷型机房专用空调采购合同》，承揽了61台100kw下送风风冷型机房专用空调的生产、更换和安装工程，其中包括位于联通大厦四楼的烟台移动公司3台90kw下送风风冷型机房专用空调的生产、更换和安装。

2.2018年9月1日，阿尔西公司与冠盛机电公司签订了《机房空调技术服务协议》，由冠盛机电公司负责山东移动通信2017第三批（烟台）工程，主要工程内容为包括位于联通大厦四楼的烟台移动公司3台90KW下送风风冷型机房专用空调的生产更换安装。双方约定阿尔西公司的董庆学负责并配合冠盛机电公司的安全工作，冠盛机电公司的樊学杰负责该项目的现场安全安装、生产作业现场安全管理及与阿尔西公司的协调联系。

3.2018年1月，阿尔西公司与冠盛机电公司签订了《施工安全协议书》，协议书规定了甲方和乙方的安全责任，阿尔西公司指派董庆学负责并督促乙方安全生产方面的工作。

二、事故发生经过、应急救援、报告及善后处理情况

（一）事故发生经过

2018年10月15日13点30分左右，冠盛机电公司的樊学杰、孙甲双、李献超、梁宾堂在位于联通大厦四楼的烟台移动公司机房实施空调拆除、搬运、安装项目。樊学杰、梁宾堂在一楼地面负责扯拽绳索吊运空调，李献超、孙甲双在四楼外四根槽钢上负责拆装空调外机。李献超固定好安全带卡扣后，在未佩戴安全帽的情况下向五楼攀爬固定吊机，吊机安装完毕后擅自解开安全带。樊学杰发现李献超违章作业后，进行了口头制止，但是李献超不服从管理，违章从五楼的支架下方跳向四楼平行槽钢支架上方的空调外机。李献超由于身体未保持好平衡，在室外空调外机上未能站稳向下坠落，坠落过程中抓住四楼外侧护栏，护栏随之脱落，李献超坠落在一楼平台上方，头部着地。

（二）应急救援及事故报告情况

事故发生后，冠盛机电公司负责人樊学杰于10月15日13时38分和13时40分左右分别拨打了120急救电话和110报警电话，经急救医生和法医现场判定李献超已死亡。樊学杰10月17日12时左右向芝罘区安监局进行了事故报告，存在迟报问题。

（三）善后处理情况

10月24日，冠盛机电公司和死者家属经协商达成一致意见，并签订了《人身损害赔偿协议书》。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

冠盛机电公司员工李献超在安装空调过程中，在未佩戴安全帽的情况下擅自解开安全带，从五楼平行槽钢支架下方跳向四楼平行槽钢支架上方的空调外机时坠落，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.冠盛机电公司安全生产主体责任落实不到位。高处作业安全管理缺失。在安装空调过程中，未按照高处作业有关规定落实相应防坠落防护措施，未按相关要求设置防护网。未认真落实安全教育培训要求，从业人员安全意识和安全操作技能不强，管理人员和员工对高处作业等危险作业存在的安全风险认知不足。施工现场安全管理不到位，高处作业监护不到位，对作业人员不按规定使用安全防护用品的行为未能及时纠正。

2.阿尔西公司对承包单位的安全管理不到位。对工程承包单位未有效履行安全管理职责，未对承包单位施工现场的安全生产工作进行协调、管理和检查。

（三）事故性质

经调查认定，山东冠盛机电公司工程有限公司“10.15”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）免予追究责任人员（1人）

1.李献超，冠盛机电公司临时工。安全意识淡薄，高处作业时违章作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议对事故相关单位内部处理的人员（1人）

2.董庆学，阿尔西公司安全生产管理人员。未对冠盛机电公司施工现场的安全生产工作进行协调、管理和检查，及时消除生产安全事故隐患，安全管理人员的安全职责未有效落实，对事故发生负有管理责任。建议阿尔西公司依照公司相关安全管理规章制度对其进行处理。

（三）行政处罚建议

1.冠盛机电公司安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由芝罘区应急管理局对该公司处以30万元人民币的罚款。

2.阿尔西公司安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由芝罘区应急管理局对该公司处以30万元人民币的罚款。

3.樊学杰，冠盛机电公司法人代表、总经理、主要负责人。（1）主要负责人的安全管理职责未有效落实，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由芝罘区应急管理局对其处以2017年度年收入30%的罚款;（2）迟报生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款之规定，建议由芝罘区应急管理局对其处以2017年度年收入70%的罚款。

五、事故防范措施建议

（一）督促企业按照“四不放过”原则落实整改措施。冠盛机电公司对危险作业活动进行全面排查，逐一建立相应的管理制度、控制审批流程，明确危险作业的申请、审核、审查、监督等全部流程责任，并严格落实。公司应强化全员安全教育培训，进一步提高员工的安全意识，杜绝各类违章作业行为，同时要加强施工现场的安全管理，严格按规定落实各类安全防护措施，并在公司内部全面开展事故隐患排查治理活动，全面消除事故隐患。阿尔西公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格按照法律法规要求，履行工程发包方安全生产管理职责。

（二）督促企业严格落实安全生产主体责任。各街道（园区）、区有关部门要督促企业贯彻落实安全生产有关法律法规和方针政策，切实履行生产经营单位主体责任。建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程；健全安全生产责任体系，明确各岗位的安全生产职责，严格安全生产绩效考核和责任追究制度；加强教育培训，提高从业人员的安全意识和操作技能；全面彻底排查和治理安全隐患。

（三）牢固树立安全发展理念。各街道（园区）、区有关部门和企业单位要切实提高对安全生产重要性的认识，牢固树立安全发展理念，强化红线意识和底线思维，深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，切实落实安全监管责任，严防各类事故发生。