2023年3月30日10时45分左右，北京乐康物业管理有限责任公司在北京市石景山区苹果园街道西山奥园8号院D区13号楼1单元外墙修补作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1名维修人员死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，区应急管理局、区公安分局、区人力社保局、区总工会、区住建委、苹果园街道办事处组成事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，并委托了国家劳动保护用品质量检验检测中心（北京）对事故涉及的安全带和安全绳进行了静态负荷检测，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）西山奥园项目情况

事故地点位于石景山区苹果园街道西山奥园8号院D区13号楼1单元10层，该小区的物业管理服务提供方为北京乐康物业管理有限责任公司（以下简称“乐康物业公司”）。

2023年3月24日上午，乐康物业公司西山奥园项目部接到西山奥园8号院D区13号楼1单元业主的投诉件。投诉处理结束后，项目部在回访业主时，业主又提出卧室墙体渗水的问题。3月27日上午，项目经理史*1同工程部负责人史*2到现场查看，确定了10层与11层之间的楼体外墙上存在渗水孔洞，两人商议在10层楼道内，使用长杆滚刷涂刷防水材料，但当天因为其他工作未进行处理，3月30日也未按照上述方法进行作业。

（二）事故单位基本情况

乐康物业公司，法定代表人：杨奇智，住所：北京市密云区西滨河路计委投资楼319室，公司类型：其它有限责任公司，统一社会信用代码：911102287426041530,成立日期：2002年9月28日，注册资本：300万元，经营范围：物业管理；园林绿化；保洁服务，打字服务，信息咨询（中介服务除外）；出租商业用房、出租办公用房等。

（三）现场勘查情况

渗水孔洞位于西山奥园8号院D区13号楼1单元10层与11层之间的楼体外墙上。从10层楼道北侧窗户看，窗户和东西墙体呈“凹”字形，凹口朝北，窗户外北侧水平距离约3米的斜上方，有一横梁连接东西两侧墙体，长约1.5米，宽约0.2米，高约0.4米。东侧墙面与横梁上沿的连接处往南约20厘米，存在一处圆形孔洞（渗水孔洞），直径约6厘米。

经查，维修人员使用的铝合金人字梯折叠时高约1.8米，上宽约0.4米，下宽约0.5米，180°展开后总长约3.9米。梯子折叠时上端有一段约0.3米的黑色连接轴，一侧转轴与梯子连接处断裂，该侧梯子底部系有一截断掉的黄色细绳。

维修人员使用的安全防护用品为白色单腰式安全带，安全带尾端挂钩处连接一段纤维绳式安全绳，安全带和安全绳均无铭牌标识。经国家劳动保护用品质量检验检测中心（北京）检测，出具了编号为No.2023（带）-285-A、No.2023（带）-285-B的检测报告，检测结论均为数据不符合标准要求。

经查，施工时维修人员将人字梯180°展开，梯子一侧的底部抵在窗户外台上，用黄色细绳与窗户护栏固定，梯子另一侧的底部搭在横梁上，维修人员欲脚踩梯子行走至横梁上维修孔洞。

二、事故发生经过和救援情况

2023年3月30日上午10时许，乐康物业公司工程部负责人史*2带领维修人员陈*，前往13号楼1单元11层查看渗水孔洞。10时30分左右，两人回到值班室，与实习生郝*、高**一同到库房拿人字梯、安全带、安全绳和防水材料。工具拿好后，四人返回1单元11层，由于11层不方便维修操作，四人下至10层窗户处作业。

陈*将人字梯180°展开变成直梯，在郝*和高**帮助下，将梯子递出北侧窗户。梯子一头搭在窗户外侧的窗台上，底部用梯子自带的连接绳固定在窗户外侧护栏上，另一头搭在斜上方的横梁上，郝*、高**两人在10层窗户处用手扶住梯子。

陈*穿戴好安全带翻出10层窗户，等待史*2上到11层将安全绳顺下。安全绳一端扣在陈*的安全带卡扣上，另一端缠绕在窗户护栏和史*2的左胳膊上，由史*2左手拽紧安全绳。安全带和安全绳固定好之后，陈*脚踩梯子向上走去，迈到第三步时，梯子突然从中间断裂。史*2听到“咔啦”一声，紧接着左手绳子突然勒紧下坠，约2秒后，听到“噼啪”一声，安全绳断裂。史*2立即往窗外看去，发现陈*和梯子一同坠落至2层平台处。

事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，并将伤者送至北京大学首钢医院进行救治，后经抢救无效死亡。接报后，区应急管理局立即通知相关单位人员赶赴现场开展事故调查工作。

伤亡人员基本情况：

陈*，男，47岁，户籍地：北京市石景山区，身份证号：******。

三、事故的原因及性质

调查组通过勘查事故现场、查阅有关资料、询问事故相关人员，查明了事故原因并认定了事故性质。

（一）事故的直接原因

陈*安全意识淡薄，未取得特种作业操作证（高处作业类），违规进行高处作业，作业过程中所使用的梯子断裂且穿戴防护的安全绳断裂，造成高坠事故。

（二）事故的间接原因

1.史*2作为乐康物业公司西山奥园项目的工程部负责人，未向公司上报审批危险作业，未对现场进行安全管理，明知陈*未持有特种作业操作证，违规进行高处作业，未及时予以制止，未依法履行其安全监管职责。

2.乐康物业公司，在西山奥园项目进行外墙修补作业中，未向作业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，未对高处作业进行内部审批，未确认作业人员的上岗资格，疏于对现场作业人员的教育和督促，致使现场作业人员在未取得特种作业证的情况下，违规进行高处作业，现场负责人未依法履行安全监管职责。

（三）事故的性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和个人应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）陈*安全意识淡薄，未取得特种作业操作证，违规进行高处作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。”的规定。事故调查组据此认定陈*对事故的发生负有直接责任。鉴于陈*已在事故中死亡，故不再追究其相关责任。

（二）史*2作为乐康物业公司西山奥园项目的工程部负责人，未向公司上报审批危险作业，未对现场进行安全管理，明知陈*未持有特种作业操作证，违规进行高处作业，未及时予以制止，未依法履行其安全监管职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，事故调查组据此认定史*2对事故的发生负有直接管理责任，建议公安机关依法对史*2立案侦查。

（三）乐康物业公司在西山奥园项目进行外墙修补作业中，未向作业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，未对高处作业进行内部审批，未确认作业人员的上岗资格，疏于对现场作业人员的教育和督促，致使现场作业人员在未取得特种作业操作证的情况下，违规进行高处作业，现场负责人未依法履行安全监管职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”、第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”和《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十五条第（一）（三）（四）项：“生产经营单位进行爆破、吊装、挖掘、悬吊、建设工程拆除、油罐清洗等危险作业，以及在有限空间内作业、动火作业、高处作业、带电作业、临近高压输电线路作业，应当遵守下列规定：制定作业方案，按照本单位内部批准权限审批;安排专门人员进行现场管理，确认现场作业条件、作业人员上岗资格、身体状况符合安全作业要求，监督作业人员遵守操作规程，落实安全措施；配备与现场作业活动相适应的劳动防护用品，以及相应的安全警示标志、安全防护设备、应急救援装备；”的规定。事故调查组据此认定乐康物业公司对事故发生负有管理责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对乐康物业公司处30万元罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）乐康物业公司

要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实企业主体责任，切实加强安全管理，完善各类规章制度；要严格履行危险作业审批手续，进行高处作业、有限空间内作业、动火作业等危险作业前，应当严格审查作业单位及人员的资质证件；要加强对劳动防护用品的定期检查和维护，发现过期、破损的不合格产品，应及时进行更换，确保向从业人员提供符合国家标准和必威体育官方网站 标准的劳动防护用品；要加大对全体员工的安全培训力度，开展事故案例警示教育活动，教育和督促从业人员严格执行相关安全生产法律、法规，全面提升员工的安全意识。

（二）必威体育官方网站 行政主管部门

要加强对辖区内物业服务企业的监督管理，结合重要时段和季节特点，督促物业必威体育官方网站 突出抓好防汛、防火、防触电、防高坠等重点工作；要加大对物业服务企业的安全教育培训和警示教育力度，全面提升安全管理水平。

（三）属地街道

要定期组织物业企业负责人召开安全例会，传达部署安全生产工作，督促各物业企业开展安全教育培训，层层压实安全责任，提高企业安全意识；要定期对物业企业的安全生产工作进行检查， 重点关注制度建设、工作流程、高危作业等环节，指导物业企业规范开展服务。