2011年8月27日，炼焦车间发生一起熄焦池坠落事故，现将调查处理情况报告如下：

    一、事故经过

    8月27日上午，生产甲工段工段长刘振河奉车间主任之命安排甲工段班长王永刚，员工张英辉、张振春、王庆军清理熄焦泵。清理时人员顺梯子下到熄焦池内，站在梯子上，用消防水枪对熄焦泵进行冲洗，王永刚、张振春、张英辉三人轮流下去清理。在清理过程中，清理人员未系安全带，也未采取及其它有效安全措施。11:30左右，王永刚准备第四次下去清理。王永刚一手扶梯子一手抓住护栏，下梯子时梯子不稳失去重心，护栏受力增大，由于护栏腐蚀严重，无法承受王永刚身体重量而断裂，王永刚掉入熄焦池内。张英辉等人迅速救援，用消防水带将王永刚从熄焦池中救出，并通知调度室报告公司领导，公司领导迅速安排车辆将王永刚送往滨州医学院附属医院救治。

    二、原因分析

    1、王永刚安全意识淡薄未系安全带也未采取其它安全措施，就贸然进入熄焦池作业，是发生本次事故的直接原因。

    2、炼焦车间计划在8月27日检修，检修内容其中有清理熄焦池作业，车间领导缺乏安全意识，未制定检修方案，在安排清理熄焦池时未进行危险危害因素分析，未办理任何危险作业票证，未落实必要的安全措施，是发生本次事故的间接原因。

    3、 8月8号安监部下发《关于开展安全防护栏、安全平台、爬梯专项安全检查的通知》，炼焦车间在安全防护栏、安全平台、爬梯专项安全检查的过程中漏掉熄焦池护栏的检查及整改，是导致本次事故发生的另一个原因。

    三、责任划分

    本次事故是由于车间领导和员工安全意识淡薄，领导违规指挥，员工违章作业而导致的责任事故，事故导致王永刚全身大面积烫伤事故，根据公司《生产安全事故报告和调查处理制度》中的规定，本次事故属于重伤事故，等级为重大事故。

    按照《生产安全事故报告和调查处理制度》第二十五条的规定，经公司领导研究决定，对事故有关责任人处理如下：

    一、甲工段班长王永刚安全意识淡薄，违章进入熄焦池作业，导致事故发生，对本次事故负有主要责任，鉴于本人在事故中已造成全身烫伤，属于重伤，免于处罚。

    二、生产甲工段工段长刘振河作为现场负责人，未办理任何作业证票，未进行危险危害因素分析，未落实任何安全措施，违章指挥本次作业，对本次事故的发生负有次要责任，给予100元的经济处罚。

    三、安全员张庆江车间安全教育工作不到位，未监督落实本次作业安全措施，对本次事故的发生，负有安全管理责任，给予100元的经济处罚。

    四、车间主任陈钦政安全管理工作不到位，未主持制定检修方案、进行危险危害因素分析，未落实各项安全措施，盲目安排本次作业，对本次事故的发生负有领导和管理责任，给予1000元的经济处罚。

    五、炼焦车间在本次熄焦池清理作业中，未经批准擅自动用消防器材，根据公司《消防管理制度》中的规定，对炼焦车间罚款100元。

    四、整改措施

    1、车间领导应加大安全管理工作的力度，设备检修要制定检修方案，一般检修要按照规定办理各种票证进行危险危害因素分析，落实各项安全措施，保证检修工作安全无事故。

    2、加强对员工的安全教育，培养员工良好的安全意识。员工有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。

    3、各车间及每位员工，要以本次事故为戒，认真学习公司《安全技术规程》和《岗位操作规程》的相关内容，养成按照规程操作的安全习惯，防止其他各类安全事故的发生。