2022年7月5日14时05分左右，位于淮安区车桥镇的淮安市淮安区畅爽游泳馆泳池内发生一起儿童溺水致一人死亡事故。为了查明事故原因，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和淮安区政府对区生产安全事故调查处理领导小组办公室的授权，区政府成立由区应急管理局、公安分局、总工会、教体局等部门人员组成的事故调查组，同时邀请区纪委监委派驻第七纪检组和区检察院派员参加。事故调查组本着依法依规、实事求是的原则，对事故进行了认真细致地调查、取证和分析，现形成调查报告如下：

一、事故单位概况

淮安市淮安区畅爽游泳馆，注册号320803000175906，类型：个人独资企业，住所：淮安市淮安区泾口镇光明小区88号，投资人：欧怀洪，成立日期：2014年07月24日，经营范围：游泳馆。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

淮安市淮安区畅爽游泳馆游泳池东西长25.37米，南北宽10.82米，水面面积约274.5平方米，游泳池池底东高西低，呈坡面状，浅水区长8.12米、深104厘米，深水区长17.25米、深176厘米，池面未设醒目的水深度标识。该游泳场所设置了深浅水区隔离带、4个出入水扶梯、2个救生观察台（其中一个救生观察台设置在死者王金晨从卫生间返回浅水区的路线上，且距离王金晨溺水位置很近，但无人值守），配备了救生圈，配备了2名救生员（无证）。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年7月5日12时，淮安市淮安区畅爽游泳馆开始营业。13时左右，王金晨（死者）由其爷爷带至该游泳馆学习游泳(游泳班为期20天，学费580元/人)，13时30分左右，淮安市淮安区畅爽游泳馆负责人欧怀洪在游泳池浅水区教完王金晨游泳基本动作后，离开浅水区教学现场，王金晨在浅水区练习游泳基本动作。14时左右，王金晨独自前往卫生间，14时04分左右，从卫生间返回游泳池浅水区途中，王金晨不慎从游泳池池岸滑落至深水区，其在泳池内进行了多次挣扎。溺水约4分钟后，深水区一名游泳者在泳池底部发现了王金晨，便立即爬上池岸告知欧怀洪有小孩溺水，欧怀洪连忙跳入泳池将王金晨救至岸上，并做了简单的急救处理。期间欧怀洪拨打了120，同时将王金晨送往泾口卫生院进行抢救，王金晨在泾口卫生院经抢救无效死亡。

淮安市公安局淮安分局物证鉴定室出具的《鉴定书》【淮公物鉴（病理）字〔2022〕65号】鉴定意见为：王金晨符合溺水死亡。

（二）事故应急处置及善后处理情况

事故发生后，区公安分局、应急管理局、教体局与车桥镇人民政府联合进行应急处置，组织善后处理，目前善后处理工作已经结束。淮安市淮安区畅爽游泳馆负责人欧怀洪与王金晨父母签订了赔偿协议书，赔偿协议价为人民币80万元。

王金晨（死者），男，汉族，2013年10月29日出生，户籍地址：淮安市淮安区车桥镇官渡村五组36号，身份证号码：320803201310292837。

三、事故相关单位调查情况

（一）淮安市淮安区畅爽游泳馆调查情况

经查，该单位于2019年7月1日取得由淮安市淮安区教育体育局发放的《高危险性体育项目经营许可证》（许可证编号：32080320190002；许可证有效期限：2019年7月1日起至2023年7月1日），许可项目（范围）：游泳。该单位于2018年8月27日取得由淮安市淮安区卫生和计划生育委员会发放的《卫生许可证》（编号：苏卫公证字（2018）第320803-x0113号；有效期限：2018年8月27日至2022年8月26日），经营项目：游泳馆。该单位建立了救生员岗位职责和人员岗位服务责任制，制定了深水游泳合格证验证制度、泳池安全救护制度、救生员定期培训制度、泳池卫生检查制度、游泳池设备维修制度、溺水抢救操作规程，在游泳馆内张贴了“游泳须知”、“小心滑倒”、“禁止奔跑”、“禁止跳水”、“请监护好自己的小孩”等安全要求和警示标志。

按照国家必威体育官方网站 标准GB19079.1-2013《体育场所开放条件与技术要求 第1部分：游泳场所》4:从业人员资格“社会体育指导员(游泳)、游泳救生员应持国家职业资格证书上岗,游泳救生员应进行年度审核。水质管理员应取得执业资格证书。”和7.2:游泳救生员“水面面积在250 ㎡及以下的游泳池,应至少配备游泳救生员3人；水面面积在250㎡ 以上的游泳池,应按面积每增加250㎡及以内增加1人的比例，配备游泳救生员。”的要求，该游泳场所应配备4名持国家职业资格证书的游泳救生员,但该单位仅配备两名救生员（何月才、苏寿年），且何月才、苏寿年两人均无游泳救生员国家职业资格证书。另外国家必威体育官方网站 标准GB19079.1-2013《体育场所开放条件与技术要求 第1部分：游泳场所》5.7规定：游泳池池岸、卫生间、淋浴间及更衣室地面应防滑,在湿润状态下地面静摩擦系数应不小于0.5。7.1.1规定：应配置有救生观察台。游泳池水面面积在250 ㎡以下的,应至少设置2个救生观察台;水面面积在250 ㎡及以上的,应按面积每增加250㎡及以内增设1个救生观察台的比例,配置救生观察台，救生观察台高度应不小于1.5 m。该单位应至少设置3个救生观察台，但该单位仅设置2个救生观察台。7.3.7规定：开展游泳培训项目,教练应具有社会体育指导员(游泳)国家职业资格。该单位开展游泳培训项目，但负责人兼教练欧怀洪不具备社会体育指导员（游泳）国家职业资格。

另查，该单位未建立安全检查制度和事故隐患排查治理制度，未制定本单位安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未制定本单位的生产安全事故应急救援预案，且未组织事故应急演练。该单位安全隐患排查治理和现场安全管理不到位，未能及时排查发现游泳池池岸地面防滑措施不到位，事故发生时距离王金晨溺水位置很近的一救生观察台无人值守，导致未能及时发现王金晨溺水，未能及时救援。

（二）淮安市淮安区教育体育局安全生产履职情况

今年以来，淮安市淮安区教育体育局始终坚持“党政同责、一岗双责”的工作要求，层层落实安全生产责任，认真学习和贯彻国家、省、市、区安全生产工作有关会议和文件精神，及时组织召开安全生产工作会议，部署全年、每季度、每月、重大节假日安全生产重点工作，大力开展安全隐患排查和专项整治行动，积极利用学校安全管理平台，强化暑期防溺水宣传工作。2019年淮安市淮安区畅爽游泳馆申请《高危险性体育项目经营许可证》时，仅提供2名救助人员的职业资格证明，配备的取得国家职业资格证书的救助人员数量不符合规定，但区教育体育局对该游泳馆的申请仍然予以了审批，并办理发放了许可证，《高危险性体育项目经营许可证》载明该游泳馆社会体育指导人员和救助人员数量为贰人。区教育体育局对全区高危险性体育项目的监督检查工作存在漏洞和不足，对全区高危险性体育项目（游泳）的监督检查仅限于每年一次的“双随机、一公开”多部门联合抽查，近三年来未对淮安市淮安区畅爽游泳馆开展过监督检查。而淮安市体育局、公安局、卫生健康委员会、消防救援支队四部门联合下发的《关于开展2022年全市经营高危险性体育项目联合“双随机、一公开”抽查暨执法行动的通知》（淮体【2022】63号）文件明确要求：各县（区）对照检查内容对本区域内所有高危险性体育项目开展自查，并于6月25日前将自查整改结果报市体育局办公室。区教育体育局对淮安市淮安区畅爽游泳馆存在的安全管理制度不健全、未按照游泳项目经营场所体育设施相关国家标准开展经营活动、游泳救生员数量不足、从业人员无证且上岗前未经安全教育培训等问题失察。

（三）车桥镇人民政府安全生产履职情况

2022年以来车桥镇人民政府坚持“党政同责、一岗双责”的工作要求，本着管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的工作思路，主要以道路交通、建筑施工、天然气使用、烟花爆竹等必威体育官方网站 专项整治为重点，排查治理安全生产隐患。镇政府及时组织召开安全生产工作会议，安排部署各项安全生产工作，制定了网格化监管方案，年初与各村居、各单位、各企业签订了安全生产责任状。镇政府对多个必威体育官方网站 开展了安全生产大排查大整治，及时查出问题和不足，并督促相关单位整改落实到位。淮安区车桥镇人民政府于2022年3月1日下发了《关于印发<车桥镇2022年安全生产工作意见>的通知》（车政发【2022】12号），该文件明确各村居按“属地管理原则”，对辖区内安全生产工作全面负责。该文件要求各村居研究制定安全生产工作计划，组织与辖区内有关生产经营单位签订安全生产责任书，加强安全检查和督促隐患整改。淮安市淮安区畅爽游泳馆属于淮安区车桥镇光明居委会辖区范围，该居委会日常落实安全生产工作不到位，未严格执行镇政府有关文件要求，未与辖区范围内的生产经营单位签订安全生产责任书，近两年来该居委会未对淮安市淮安区畅爽游泳馆开展过安全检查和安全管理工作，未能及时排查发现淮安市淮安区畅爽游泳馆存在的安全隐患和问题。

四、事故发生原因、性质和等级

（一）事故发生原因

1、直接原因

（1）王金晨（死者）从卫生间返回游泳池浅水区途中，不慎从游泳池池岸滑落至深水区，由于死者未成年且自身游泳技能和自救能力不足，导致其溺水死亡。

（2）淮安市淮安区畅爽游泳馆游泳池池岸地面防滑措施不到位，事故发生时距离王金晨溺水位置很近的一救生观察台无人值守，导致未能及时发现王金晨溺水，未能及时救援。

2、间接原因

淮安市淮安区畅爽游泳馆未建立安全检查制度和事故隐患排查治理制度；未制定本单位安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行安全生产教育和培训；未制定本单位的生产安全事故应急救援预案，且未组织事故应急演练；开展游泳培训项目，但教练欧怀洪不具备社会体育指导员（游泳）国家职业资格，仅配备两名救生员（何月才、苏寿年），且两人均无游泳救生员国家职业资格证书；安全隐患排查治理和现场安全管理不到位。

（二）事故性质和等级

经调查认定，淮安市淮安区畅爽游泳馆“7·5”淹溺事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）单位责任认定和处理建议

1、淮安市淮安区畅爽游泳馆，落实安全生产主体责任不到位。未建立安全检查制度和事故隐患排查治理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款和第四十一条第二款的规定；未对从业人员进行安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定；未制定本单位的生产安全事故应急救援预案，且未组织事故应急演练，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定；安排不具备社会体育指导员（游泳）国家职业资格的教练欧怀洪开展游泳培训项目，未配备足够数量的游泳救生员，且已配备的两名游泳救生员均无游泳救生员国家职业资格证书，该游泳馆不具备《体育场所开放条件与技术要求》第1部分：游泳场所（GB19079.1-2013）规定的安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定。淮安市淮安区畅爽游泳馆对该起事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其进行行政处罚。

2、淮安市淮安区教育体育局，办理《高危险性体育项目经营许可证》时审核把关不严，日常督促本必威体育官方网站 内生产经营单位落实安全生产主体责任不到位，对淮安市淮安区畅爽游泳馆安全生产工作开展情况监督检查不力，对该游泳馆存在的安全管理制度不健全、未按照游泳项目经营场所体育设施相关国家标准开展经营活动、游泳救生员数量不足、从业人员无证且上岗前未经安全教育培训等问题失察。对该起事故的发生负有监管责任，建议区安委会依据《淮安区安全生产约谈实施办法（试行）》对淮安市淮安区教育体育局进行安全生产约谈。

3、淮安区车桥镇光明居委会，日常落实安全生产工作不到位，未严格执行镇政府有关文件要求，未与辖区范围内的生产经营单位签订安全生产责任书，近两年来未对淮安市淮安区畅爽游泳馆开展过安全检查和安全管理工作。对淮安市淮安区畅爽游泳馆安全生产工作督促检查不力，未能及时排查发现淮安市淮安区畅爽游泳馆存在的安全隐患。对该起事故的发生负有管理责任，建议车桥镇人民政府责成淮安区车桥镇光明居委会作出深刻的书面检查。

（二）人员责任认定和处理建议

1、欧怀洪（身份证号：320828197102172812），淮安市淮安区畅爽游泳馆主要负责人，不具备社会体育指导员（游泳）国家职业资格，却擅自从事教练职业，开展游泳培训项目；安排无证人员作为游泳救生员，负责游泳场所的观察和救生工作；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；对其经营的游泳馆安全管理不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任，建议区司法机关依据相关法律法规追究其法律责任。

2、杨树桐，淮安市淮安区教育体育局群众体育科负责人，负责全区高危险性体育经营项目的审批许可和必威体育官方网站 监管工作，办理《高危险性体育项目经营许可证》时审核把关不严，对淮安市淮安区畅爽游泳馆安全生产工作开展情况监督检查不力，对该游泳馆存在的安全生产相关问题失察。对该起事故的发生负有监管责任，建议由区纪检监察部门对其进行调查处理。

3、何明坤，淮安区车桥镇光明居委会书记兼主任，负责该居委会全面工作，包括安全生产工作，日常落实安全生产工作不到位，未严格执行镇政府有关文件要求，未与辖区范围内的生产经营单位签订安全生产责任书，对淮安市淮安区畅爽游泳馆安全生产工作督促检查不力，未能及时排查发现淮安市淮安区畅爽游泳馆存在的安全隐患。对该起事故的发生负有管理责任，建议由区纪检监察部门对其进行调查处理。

六、事故防范和整改措施

淮安市淮安区畅爽游泳馆要严格落实企业安全生产主体责任。要深刻汲取事故教训，按照国家必威体育官方网站 标准对游泳场所开展一次全面的安全检查，并抓好问题整改落实工作。要建立完善各项安全生产规章制度，制定本单位应急救援预案，并定期组织演练。要配备具有社会体育指导员（游泳）国家职业资格的教练员，配足具有国家职业资格证书的游泳救生员。日常要加强安全管理，加强从业人员的安全教育培训，救生员要按区域定岗，实行一人一岗，不得擅自离岗、并岗，督促救生员认真做好安全值守巡视工作。

淮安市淮安区教育体育局要督促淮安市淮安区畅爽游泳馆进行停业整改，待其整改完成后，按照国家必威体育官方网站 标准重新审查淮安市淮安区畅爽游泳馆经营高危险性体育项目的资格，若其仍不符合有关规定条件，应吊销其许可证。同时要做到举一反三，日常从严审批高危险性体育经营项目，加强必威体育官方网站 安全监管力度，近期要对其他已取得《高危险性体育项目经营许可证》的经营单位开展一次全面检查，杜绝此类事故再次发生。

车桥镇人民政府要认真履行属地监管责任，督促光明居委会落实好村居各项安全生产工作，光明居委会要与辖区范围内的生产经营单位签订安全生产责任书，日常定期组织人员对辖区内企业进行安全隐患排查与治理。