2020年12月14日16时左右，位于江苏涟水经济开发区循环经济产业园内淮安市赛利化工有限公司乙二醇车间发生一起淹溺事故，导致一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经县政府同意，成立由县应急局牵头，县公安局、总工会、市场局、江苏涟水经济开发区循环经济产业园发展服务中心派员组成的事故调查组，负责调查淮安市赛利化工有限公司“12.14”淹溺一般事故，事故调查组还邀请了县检察院派员参加，同时聘请了相关安全生产专家和法律顾问参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，进行了调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人的处理建议，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位、事故相关人员、部门履职及事故背景情况

（一）事故发生单位情况

1、淮安市赛利化工有限公司（以下简称赛利化工），统一社会信用代码：91320826795368094M，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：江苏涟水经济开发区循环经济产业园，法定代表人：徐祎彬，注册资本：2500万元人民币，成立日期：2006年11月15日，营业期限：2006年11月15日至 ******，经营范围：一般项目：再生资源回收（除生产性废旧金属）；生产性废旧金属回收；再生资源加工；再生资源销售；化工产品生产（不含许可类化工产品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）；生物化工产品技术研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；日用化学产品制造；日用化学产品销售。该公司现有员工31人，拥有年产10000吨乙二醇、3000吨二乙二醇、1000吨三乙二醇、5000吨汽车防冻液的生产能力。

该公司成立了以总经理徐祎彬为组长的安全生产领导小组，建立了安全生产管理网络，设立环保安全科为公司安全生产管理部门，任命杨建忠为公司专职安全管理人。公司总经理徐祎彬、副总经理王雪忠、安环科负责人杨建忠均获得了淮安市安全生产监督管理局颁发的安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证，且在有效期内。公司2018年5月完成了《职业病危害现状评价报告书》并在原县安监局备案。2016年6月17日获得了安全生产标准化三级企业（化工）证书，2019年11月25日换了新证，有效期至2022年11月。2020年7月该公司《10000t/a乙二醇、3000t/a二乙二醇、1000t/a三乙二醇、5000t/a汽车防冻液、5000t/a烷基糖苷生产装置安全现状评价报告》经江苏恒盛技术咨询有限公司评价，给出了“赛利化工10000t/a乙二醇、3000t/a二乙二醇、1000t/a三乙二醇、5000t/a汽车防冻液、5000t/a烷基糖苷项目安全现状符合安全生产条件”的结论。

该公司不涉及重点监管危险化工工艺，不涉及重点监管危险化学品，不涉及重大危险源。2020年12月15日，经县统计局核定，该公司必威体育官方网站 代码已变更为4220（非金属废料和碎屑加工处理）。

该公司制定了安全生产责任制，每年与部门、员工签订安全生产责任状，并进行了考核。公司制订并发布了安全培训教育、隐患排查治理、设备检维修作业等57项安全生产管理制度，制订并发布了天然气锅炉、升降机、粗醇蒸馏、糖苷操作等20项设备、岗位操作规程。公司每月召开一次安全生产例会，布置安全生产工作。公司对新工人进行了三级安全教育培训，其中刘汉胜（死者）2019参加了三级安全教育培训，并考核合格。同时制定了年度培训计划，按计划对老员工进行日常教育培训。公司除每月组织一次由主要负责人带队，安环科、车间等相关部门参加的全厂性安全生产大检查外，还按季节、节假日进行了专项安全生产检查，根据检查结果建立了安全生产隐患排查治理台帐，对检查发现的安全隐患及时下达整改通知并追踪落实。2020年6月22日该公司发布了《生产安全事故应急预案》（修订版），并于2020年7月10日在县应急局备案，2020年3月、6月7月、11月、12月分别开展了车辆伤害、安全月疏散消防、特种设备事故、机械伤害、触电伤害、冬季火灾等事故等应急救援演练。今年以来该公司共提取13.942万元用于安全培训、安全设施维护、职业病危害因素检测、应急预案修订等。公司总经理徐祎彬每半年向县应急管理局提交一份安全生产履职情况报告。

作为公司乙二醇车间的主要生产设备——粗蒸釜，每年会根据使用情况对上升管进行1-2次检修（因为填料堵塞，会影响产品质量和产量），检修流程为：部门申请—主要负

责人批准—制定检修方案并批准—检修培训—现场检查确认—安全巡查。

（二）事故相关人员情况

1、徐祎彬，赛利化工总经理，身份证号码：320***************，住址：淮安市融侨华府7号楼1701室。

2、王雪忠，赛利化工副总经理，身份证号码：320***************，住址：淮安市赛利化工有限公司院内。

3、杨建忠，赛利化工安环科长，身份证号码：320***************，住址：涟水县涟城街道常青西大道5号。

4、朱美新，赛利化工乙二醇车间负责人，身份证号码：320***************，住址：江苏省宜兴市周铁镇下邾村蒋家边77号。

5、刘汉胜（死者），赛利化工乙二醇车间维修主任，身份证号码：320***************，住址：涟水县小李集办事处李集村街北组9号。

（三）部门履职情况

1、涟水县应急管理局

涟水县应急管理局今年召开了两次化工企业安全会议，部署落实安全生产工作，传达有关法律法规及政策文件精神，并通过事故案例进行警示教育；与赛利化工等各化工企业都签订了安全生产责任书，明确企业三大项16小项安全生产主体责任；对企业应急预案、现状评价等实行备案管理制度，严格落实监管职责。

县应急管理局按照红、橙、黄、蓝风险等级对江苏涟水经济开发区循环经济产业园现有18户企业制定“一企一策”风险管控方案，确定监管层次和频次，实施分级分类监管，深入排查安全隐患，促进企业隐患整改。今年以来开展了重大危险源专项检查、硝酸铵等危化品专项检查、深度执法检查等多轮检查，严格落实监管职责。赛利化工属于蓝色风险企业，安全风险相对较低。今年5月，市化治办聘请中化协专家对赛利化工开展了深度检查，县应急管理局根据市化治办检查隐患再次聘请专家进行了二轮检查，对复核确认的23条隐患下达了限期整改指令，并在到期后组织了复查，确保隐患闭环整改。省安全环保整治提升攻坚行动中省化治办组织专家对赛利化工又进行了检查，对相关隐患上传攻坚平台，县应急管理局对其中属于应急管理的24条隐患进行认领，逐项开展复查验收，完成整治销号，但没有发现该公司存在检维修方案编制不完善、检维修作业巡检不力的安全隐患。

2、江苏涟水经济开发区循环经济产业园发展服务中心

江苏涟水经济开发区循环经济产业园发展服务中心成立了安全生产专项整治行动领导小组，制定了具体方案。园区主要负责人分别与其他领导班子成员、部门负责人、企业签订年度安全生产责任书，督促企业落实安全生产主体责任，开展隐患排查治理自查自纠工作。先后开展“危化品、消防、违法违规小化工、职业病危害现状、五小专项排查、既有建筑安全隐患”等各项专项整治工作，同时依托“春风行动”、“安全生产月”、“安全生产学习宣传”等各项活动，推动企业落实安全生产主体责任重点工作清单，提高企业负责人、一线职工安全意识，掌握安全生产技能。定期组织园区“安全环保管家”、企业“安全联盟”专家全面排查园区内各项安全生产隐患，对发现的各类安全隐患及时交办到各企业，并督促企业制定整改计划、跟进整改进度，实行建档销号，形成闭环管理。

今年江苏涟水经济开发区循环经济产业园发展服务中心共组织各类专家对赛利化工安全检查5次，对交办问题的整改情况进行了跟踪督促，前期检查发现的“生产装置、储存设施未见设计诊断”、“公司总经理徐祎彬安全管理资格证过期”等属于重大隐患的问题已全部整改完成，江苏涟水经济开发区循环经济产业园发展服务中心交办的其他10条需整改问题，该公司已按要求制定整改方案（有整改措施、整改时限、责任人），江苏涟水经济开发区循环经济产业园发展服务中心将于2021年元旦后对整改情况组织复查。但没有发现赛利化工在检维修作业方面存在的问题。

（四）事故背景情况

2020年12月13日，赛利化工乙二醇车间负责人朱美新提出14日对5#釜（事发粗蒸釜，直径1900mm，体积8m3，釜体连接有6节上升管，每节上升管长1500mm，直径580mm，其中1-5节上升管中有瓷环填料，与釜体直接相连的第6节上升管中没有填料）的检修计划申请，检修内容为清理更换上升管填料。公司副总经理王雪忠作出了“同意检修”的审批意见，同日公司总经理徐祎彬批准了由安环科长杨建忠编制、副总经理王雪忠审核的设备检修方案，确定检维修时间为14-15号，方案中明确刘汉胜为现场负责人，薛超俊、张立华、许强生、洪名雷为检修人员，方案中对作业安全风险进行了辨识、对检维修作业提出了要求，并制定了作业安全措施及事故伤害应急措施。2020年12月14日，设备检修前由杨建忠对相关作业人员进行了检修培训，由乙二醇车间负责人朱美新办理了高处作业安全证（因检修方案中的安全措施包括“根据作业需要，在平台上搭建一层不超过1.5m高的平台（脚手架），但参照高处作业[1]进行管理”的内容），

确定当日检修时间从2020年12月14日12点40分至2020年12月14日17时。当日13点10分至13点30分，公司安环科长杨建忠对检修现场进行了安全检查，未发现异常。当时釜内有6吨左右（约2米深）含少量乙二醇粗料的水溶

注释：[1]《特种作业目录》 3高处作业 指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。

液，温度约为70℃左右。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年12月14日13点左右，赛利化工员工薛超俊、张立华、许强生、洪名雷等4人在车间维修主任刘汉胜的带领下开始按计划对5#釜上升管进行检修，检修的工作包括拆卸上升管，更换填料，再重新安装上升管。具体分工情况：刘汉胜负责指挥和现场监护，洪名雷和薛超俊负责拆装（拆装后协助更换填料），张立华负责操作手拉葫芦，许强生负责清理、更换填料。16时许，穿越乙二醇车间屋顶楼板的第5节上升管被拆下，拆卸处留下一个直径约为700mm的孔洞，当时别的维修人员都在做收工准备，刘汉胜在为孔洞加盖盲板时不慎从孔洞处顺着第6节上升管掉入釜内。

（二）事故救援情况

现场维修人员洪名雷发觉刘汉胜从孔洞处掉下后，立即让许强生从洞口往釜里放绳子，同时呼喊刘汉胜，但没有回应。洪名雷于是拨打公司副总经理王雪忠的电话，报告现场情况，王雪忠到达现场后，一边安排员工放掉釜中的水溶液，打开检修孔，一边安排公司员工拨打110、120、119报警电话，自己亲自拨打县应急局危化科石华科长的电话，报告事故情况，18点30分左右，县消防救援大队救援人员从检修孔将刘汉胜救了出来，但经现场医护人员检查，刘汉胜已无生命体征，随即被送往县殡仪馆。

事故发生后，副总经理王雪忠立即通知了死者刘汉胜的家属，同时向公司总经理徐祎彬进行了汇报，徐祎彬一方面从淮安市区赶往事故现场，一方面指示王雪忠代表公司尽快进行善后处理。王雪忠接到徐祎彬的指示后，积极和死者家属进行洽商，16日21点左右善后处理工作结束。

事故发生后，该公司组织相关人员对事故原因进行了分析，提出了事故防范和整改措施，并于18日16时召开了事故通报和安全教育会议，会上决定将每年的12月14日定为公司安全警示教育日，对副总经理王雪忠、安环科长杨建忠、乙二醇车间负责人朱美新分别给予30000、20000、15000的经济处罚。

三、人员伤亡情况和直接经济损失情况

此次事故共造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故直接经济损失共计132万元（不含罚款）.

四、事故原因分析及事故性质

（一）事故的直接原因

乙二醇车间维修主任刘汉胜，安全意识淡薄，违反检修方案中人员分工的规定。在加盖盲板的作业过程中，未采取防护措施，疏忽大意，失足掉入釜内，导致淹溺死亡。

（二）事故的间接原因

1、检修方案制定不完善。检修方案要求“在进行检维修作业前，应将系统进行安全处置、危险部位进行隔离，确保系统在安全状态下进行检维修作业”，但没有明确如何对系统进行安全处置、对哪些危险部位进行隔离，结果导致釜内存有约6吨70℃左右水溶液、第6节塔节未加装隔板等安全隐患的出现。同时在方案中也没有制定封堵盲板时应采取的安全防护措施。

2、检修人员安全意识淡薄，未严格执行检修制度。根据检修前分工，死者刘汉胜作为现场负责人，负责对检修过程进行指挥及监护，但事发时刘汉胜却在实施加盖盲板的作业，其余人员都在进行收工准备，无人进行监护。

3、作业现场巡查工作薄弱。公司安全管理人员虽然按检修作业流程对检修工作进行了管理，对检修现场进行了巡查，但对检修现场安全措施的落实情况检查不仔细，未能及时发现并消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查分析，认定该起事故是一起死亡一人的一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分及处理建议

（一）事故责任划分

1、刘汉胜，乙二醇车间维修主任，安全意识淡薄，违反检维修方案中人员分工的规定。在加盖盲板的作业过程中，未采取防护措施，疏忽大意，失足掉入釜内，导致淹溺死亡，对事故的发生负有直接责任。

2、淮安市赛利化工有限公司未能切实履行安全生产主体责任，安全教育培训效果不理想，员工安全意识淡薄。检修方案制定不完善，作业现场巡检工作不力，没有及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。

3、淮安市赛利化工有限公司总经理徐祎彬未能切实履行主要负责人安全管理责任，督促、检查安全生产工作不力，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。

4、淮安市赛利化工有限公司副总经理王雪忠、安环科长杨建忠、乙二醇车间负责人朱美新，虽然按检修作业流程对检修工作进行了管理，对检修现场进行了巡查，但对检修现场安全措施的落实情况检查不仔细，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。

5、涟水县应急管理局虽对江苏涟水经济开发区循环经济产业园企业进行了监管，但监督管理工作不细致，没有发现赛利化工存在检维修方案编制不完善、检维修作业巡检不力的安全隐患，对此次事故的发生负有领导责任，建议县安委办依据《涟水县党政领导干部安全生产责任制规定实施办法》第二十二条第二款规定对涟水县应急管理局分管领导任友文进行约谈提醒和督促整改谈话。

6、江苏涟水经济开发区循环经济产业园发展服务中心虽组织专家对辖区内企业进行了检查，并对发现的隐患情况进行跟踪督促整改，但在监管工作中存在疏漏，没有发现赛利化工在检维修作业中存在的问题，对此次事故的发生负有领导责任，建议县安委办依据《涟水县党政领导干部安全生产责任制规定实施办法》第二十二条第二款规定对江苏涟水经济开发区循环经济产业园发展服务中心分管副主任刘峰进行约谈提醒和督促整改谈话。

（二）对有关人员及单位的处理建议

1、刘汉胜，乙二醇车间维修主任，安全意识淡薄，违反检维修方案中人员分工的规定。在加盖盲板的作业过程中，未采取监护措施，疏忽大意，失足掉入釜内，导致淹溺死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已经死亡，建议不再追究责任。

2、淮安市赛利化工有限公司未能切实履行安全生产主体责任，安全教育培训效果不理想，员工安全意识淡薄。检修方案制定不完善，作业现场巡检工作不力，没有及时发现并消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款之规定，建议县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对淮安市赛利化工有限公司予以行政处罚。

3、淮安市赛利化工有限公司总经理徐祎彬未能切实履行主要负责人安全管理责任，督促、检查安全生产工作不力，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，建议县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，对淮安市赛利化工有限公司总经理徐祎彬予以行政处罚。

4、淮安市赛利化工有限公司副总经理王雪忠、安环科长杨建忠、乙二醇车间负责人朱美新，虽然按检修作业流程对检修工作进行了管理，对检修现场进行了巡查，但对检修现场安全措施的落实情况检查不仔细，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议淮安市赛利化工有限公司落实对副总经理王雪忠、安环科长杨建忠、乙二醇车间负责人朱美新的内部处理决定。

六、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，切实做好安全生产工作，更好地防范安全事故的发生，保护人民群众生命财产安全，建议做好以下工作：

（一）淮安市赛利化工有限公司必须深刻吸取“12.14”事故教训，牢固树立“安全第一”的思想，严格落实安全生产主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，重新修订检维修作业等安全生产管理制度，强化从业人员安全教育培训，注重培训效果，加强检修作业现场巡查，及时发现并消除各种不安全行为，确保安全生产。

（二）县应急管理局、江苏涟水经济开发区循环经济产业园发展服务中心要严格落实安全生产必威体育官方网站 及属地监管责任，迅速将此事故通报给辖区内各生产经营单位，要求各单位深刻吸取此次事故教训，把检维修作业作为重点工作来抓，科学制定检维修作业方案，强化员工培训效果。防范此类事故再次发生。同时进一步加强对辖区内生产经营单位安全监管力度，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，要强化责任追究，对发现存在安全问题和隐患的企业要责令整改，对整改不到位或者拒不整改的，依法给予行政处罚，确保企业生产安全。