2017年11月15日上午10时30分许，临泉县城东街道医药希望学校一年级（二）班学生巴天宇在校园内走失。11月20日，巴天宇在该校在建工地的抽水井内被发现，经现场确认其已死亡。2017年12月11日，死者巴天宇尸体经《湖北同济法医学司法鉴定中心》解剖取样分析鉴定，认为巴天宇符合生前溺水死亡。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省人民政府令第232号）的有关规定，批准成立临泉县“2017.11.15”一般事故调查组（以下简称事故调查组），由县安全生产监督管理局牵头，县监察局、县公安局、县教育局、县重点局、县总工会派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请县人民检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

经调查认定，临泉县“2017.11.15”一般建筑事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）建设项目基本情况

1、工程名称：临泉县2016年全面改薄第三期城关第二中心校——医药希望小学教学楼（以下简称在建教学楼），工程立项批准文号：发改投资[2016]11号，《中华人民共和国建筑工程施工许可证》（编号：3412211604080101—SX—003），建设单位：临泉县教育局，建设规模：3112.73平方米，合同价格：304.4948元，施工单位项目负责人：韦彩云，工程地点：临泉县城关街道医药希望学校内，计划开工日期：2017年3月26日（实际开工日期为4月份），计划竣工日期：2017年11月25日。

2、代建管理单位：临泉县重点工程建设管理局，项目负责人：韦柏林。（注：县政府投资建设民生工程项目由县重点局代建代管。）

3、中标施工单位：安徽华彩水利建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91341200072377034R（1—1），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），地址：临泉县前进路与阜临路交叉口东北角商住楼4楼，法定代表人：胡玉华，注册资本;叁仟万圆整，成立日期：2013年07月04日，营业期限：2013年07月04日至2063年07月03日，经营范围：水利工程、房屋建筑工程、市政公用工程、城市园林工程、机电工程施工总承包，建筑装饰装修工程、建筑智能化工程、钢结构工程、环保工程、城市照明工程专业承包。发证机关：临泉县市场监督管理局。项目经理：韦彩云；该工程实际承包人：任伟。

4、监理单位：阜阳市建筑设计研究院，地址：阜阳市颍州中路296号，经济性质：国有企业，营业执照注册号：341200000036096，证书编号：E234011401—4/1，有效期：至2019年6月9日，法定代表人：支飞，职务：院长。总监理工程师：张善福。

（二）学校基本情况

1、临泉医药希望学校，公办学校，属于城东街道辖区，位于安徽永生堂药业西侧，校长孟华，在校学生2140人，教职工106人，全部是走读生，共36个班，其中，一年级10个班。

2、学校成立了临泉医药希望学校安全工作领导小组，组长：孟华；副组长：刘卓、牛玉安、孙彦龙，其中，牛玉安分管安全工作；成员;孙良奎、唐学彩、杨培华、周鹏飞及全体教师。

3、一年级（二）班情况

语文和数学老师分别是张萍和候影，其中，张萍任班主任。死者巴天宇生前系该班的学生。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故经过

2017年11月15日上午10时30分第三节课下课，一年级（二）班学生巴天宇从教学楼西侧的校园内走失（校园监控显示）。2017年11月20日19时许，北关派出所民警接警后，在临泉医药希望学校在建教学楼施工场地抽水井距井口下3.28米处，发现一具男童尸体，经现场确认，死者为11月15日上午走失的学生巴天宇。

（二）应急救援处置情况

2017年11月15日上午10时40分第四节上课，班主任张萍发现巴天宇未进教室，就安排几个学生到校园里寻找，11点多的时候没有找到巴天宇，张萍就给巴天宇的姥姥姜伟英打电话，一同到校园内寻找，寻找未果，张萍就向校长孟华打电话汇报此事。校长孟华就发动教职工到校园内外寻找，11月15日下午2时许，巴天宇的家长报警，警察协助寻找，巴天宇的家长制作了寻人启事，学校根据他们制作的寻人启事在校园周围及县城周边张贴，在微信群、临泉在线发帖子、同时启用车辆呼喊寻找巴天宇，并且多次到校园内在建教学楼施工场地抽水井附近寻找。

注：2017年11月15日前，在建教学楼主体（五层）工程已竣工，外架未拆除，处于内粉阶段。在在建教学楼（北侧）和操场之间有一个消防池，消防池南北两侧各有一处类圆形抽水井。其中，北侧抽水井位于消防池的西北角，距学校西侧围墙4.2米，距操场橡胶地面0.6米，井口为一类圆形井座，井座用砖头和水泥修葺而成，井座高0.08米，井座直径为0.7米，井口呈类圆形，直径为0.21—0.24米。在井座旁边东侧地面上有一水泥石板，石板长0.7米，宽0.48米，厚0.07米。平时井内有水管子用来抽水。2017年11月15日之前，该井内抽水管被抽走，是否加盖井盖无法确认。

（三）人员伤亡情况

此起事故共造成 1 人死亡。死者巴天宇，男，汉族，2010年10月14日出生，临泉医药希望学校在校学生，居民身份证编号：341xxxxxxxxxxxx，户籍地址：安徽省*****，生前住临泉县***家属院。

（四）事故善后处理情况

事故发生后，于2018年3月19日，安徽华彩水利建筑工程有限公司、阜阳市建筑设计研究院和临泉医药希望学校三方与死者家属达成协议，一次性支付赔偿金人民币陆拾陆万元，善后处理工作已结束。

三、事故直接原因

在建教学楼施工场地围栏破损，安全防护不到位，施工场地无安全人员看守，死者巴天宇从破损处进入施工场地，掉入消防池西北角处的抽水井内溺水死亡。

四、事故间接原因

（一）中标施工单位安徽华彩水利建筑工程有限公司，法定代表人胡玉华，项目经理韦彩云，安全生产主体责任落实不到位，未依法履行安全生产管理职责；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；未认真评估安全隐患风险，落实治理责任。

（二）实际施工负责人任伟减少安全投入，降低安全标准。在人员密集场所施工（在校学生2140人），围栏没有完全封闭，利用钢管、竹笆和绿网做材料，中间有缝隙，经常被损坏，学生经常出入施工场地。施工场地没有聘用安全员参与安全管理。施工场地没有安排人员值守。

（三）监理单位阜阳市建筑设计研究院，总监理工程师张善福，无监理日志，落实建设工程安全生产监理责任不到位，未严格审查施工单位专职安全生产管理人员资格，对施工单位围栏安全检查、监督不到位。

（四）建设管理单位临泉县重点工程建设管理局，项目管理负责人员韦柏林，发现上述问题，加以制止，并要求整改，后期未持续督促，没有尽到督促职责，让安全隐患存在。

（五）临泉医药希望学校

1、未与施工单位签订安全管理协议，明确双方安全管理责任。

2、安全目标管理责任书签订不规范，安全管理职责分工不明确。对校园安全管理不到位。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议给予行政处罚人员

1、韦彩云，安徽华彩水利建筑工程有限公司项目经理，临泉县2016年全面改薄第三期城关第二中心校——医药希望小学教学楼施工单位项目负责人。未依法履行安全生产管理职责，未及时发现并消除事故隐患，对此事故负主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议对其处上一年年收入百分之三十的罚款，计柒仟伍佰陆拾元。

2、任伟，实际施工负责人（投资人）。减少安全投入，降低安全标准，未聘用安全管理人员对施工场地进行安全管理，施工场地围栏没有做到有效完全封闭，存在重大安全隐患，对此事故负直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定，建议对其处以贰万元的罚款。

3、张善福，阜阳市建筑设计研究院总监理工程师。无监理日志，落实建设工程安全生产监理责任不到位，未严格审查施工单位专职安全生产管理人员资格，对施工单位围栏安全检查、监督不到位，对此事故负监理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》 第十四条第三款、《安徽省建设工程安全生产管理办法》第二十三条第一、四八项之规定。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，建议由县住建局给予张善福责令停止执业一年的行政处罚。

4、胡玉华，安徽华彩水利建筑工程有限公司法定代表人。未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，对承包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查。其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款之规定，依据《安全生产法》第一百条第二款之规定，建议对其处以玖仟元的罚款。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员

1、韦柏林，临泉县重点工程建设管理局教育建设股一般工作人员，临泉县2016年全面改薄第三期城关第二中心校——医药希望小学教学楼施工单位项目管理负责人员。对施工场地围栏存在重大安全隐患，未按规定采取有效措施管理到位，对生产安全事故的防范存在失职、渎职行为，对事故的发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部和国家安全生产监督管理总局第11号令）第八条第二、五项和第十七条之规定，建议给予行政记过处分。

2、牛玉安，中共党员，临泉医药希望学校分管安全的副校长，工作失职，对安全管理工作不重视，对在校园内施工的工地围栏存在安全隐患，未采取有效措施督促施工单位彻底消除，对生产安全事故的防范存在失职、渎职行为，对事故的发生负有主要管理责任。鉴于中共临泉县城东街道工作委员会根据《中国共产党纪律处分条例》相关规定，于2018年3月16日已对其作出《关于给予牛玉安党内警告处分的决定》（城发[2018]55号），故建议不再追究其责任。

（三）建议给予行政问责的人员

1、刘长青，中共党员，临泉县重点工程建设管理局副局长，分管教育建设股。未认真履行职责，组织领导安全生产工作不力。贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，对有关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。建议责成刘长青向县重点工程建设管理局作出深刻书面检查并报临泉县人民政府备案。

2、城东街道中心校分管安全副校长石宾俊、中心校安全办主任梁怀宏、临泉医药希望学校校长孟华三人，组织领导校园安全工作不力，贯彻落实上级文件精神不到位，对事故的发生负有重要领导责任。鉴于中共临泉县城东街道工作委员会，已于2018年2月4日已对其作出《关于给予石宾俊等三位同志实施诫勉谈话的决定》（城发[2018]16号），故建议不再追究三位人员的责任。

（四）建议学校内部处理人员

张萍，临泉医药希望学校一年级（二）班班主任。对班级学生安全教育管理不到位，对此起事故负一定的管理责任。建议责成城东街道中心校按照学校内部管理规定给予张萍相应处理。

（五）建议给予行政问责的单位

临泉县重点工程建设管理局对施工单位安徽华彩水利建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实，施工场地围栏存在安全隐患，没有管理到位，对此起事故负一定的管理责任。建议责成临泉县重点工程建设管理局向临泉县人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

（六）建议给予行政处罚的单位

安徽华彩水利建筑工程有限公司，安全生产主体责任不落实：项目经理未依法履行安全生产管理职责；实际施工负责人减少安全投入，施工围栏存在重大安全隐患，未按规定配备专职安全员或兼职安全员，对施工现场安全管理不到位；导致生产安全事故的发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款、第十七条、第二十条第一款、第二十一条第二款、第四十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定建议由临泉县安全生产监督管理局对安徽华彩水利建筑工程有限公司处以贰拾万元的罚款。

六、防范措施

（一）安徽华彩水利建筑工程有限公司应当深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，认真贯彻执行安全生产法律法规，建立安全生产责任制，健全安全管理机构，完善安全管理制度，保障安全生产投入，必须具备《安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者必威体育官方网站 标准规定的安全生产条件， 及时发现和消除安全事故隐患，严防类似事故的再次发生。

（二）阜阳市建筑设计研究院应当严格落实对建设工程安全生产管理的工程监理责任，必须严格按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理，要建立健全安全监理工作制度，组织或参加各类安全检查活动，掌握施工现场安全生产动态，建立安全管理台帐，按照有关规定对施工单位重点安全管理事项严格进行检查、审查和监督。

（三）临泉县重点工程建设管理局要进一步认真落实安全生产监管职责，要深刻吸取事故教训，切实履行必威体育官方网站 安全监管职责，加强“打非治违”高压态势，及时消除建筑领域各类安全隐患，确保全县安全生产形势平稳。

（四）临泉医药希望学校，进一步明确校园安全管理职责分工，强化安全管理责任，层层签订安全目标管理责任书，层层抓落实，做到守土有责，严禁杜绝校园安全制度流于形式；其次，排查校园内安全隐患风险点，针对风险点，采取有效防范措施，责任到人，杜绝各类事故发生。

（五）城东街道中心校切实担负起领导责任，对辖区学校存在安全隐患，一定要采取有效措施，协调、督促相关单位跟踪整改到位，严防类似事故的再次发生。

临泉县“2017.11.15”一般建筑事故调查组