2021年6月1日21时40分许，租在苍南县龙港镇程远水性制胶厂的“龙港林传标个体水胶加工厂”发生一起溺水事故，造成一人死亡，直接经济损失约81万元。

为查明事故原因，分清事故责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)、《温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》(温政发〔2013〕68号)的相关规定，受龙港市人民政府委托，龙港市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市公安局、市群团工作部、市监委组成的龙港林传标个体水胶加工厂“6·1”溺水事故调查组(以下简称事故调查组)，对事故进行调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料和分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出了防范整改措施建议。

一、基本情况

(一)事故相关单位概况

1、林传标个体水胶加工厂

林传标，男，57岁，现居住龙港市建新路522号，身份证号码3****************0，以前曾经在芦浦办厂生产胶水，由于安全生产许可证换不了就停了。后来林传标自办个体水胶加工厂，但未办理工商营业执照，是无证个体户，有时在他人的水胶厂加工部分水胶，有时也向其他厂家买一些水胶，再卖给客户使用，一个月生产销售水胶约3-4吨，70桶(50公斤/桶)左右。

从2020年9月份开始，林传标个体水胶加工厂向苍南县龙港镇程远水性制胶厂租赁生产经营，租赁该厂的车间及设备生产水胶。林传标与该厂负责人陈旭翰没有签订书面的租赁加工协议，双方只在口头约定：林传标使用该厂车间及设备，由林传标自己购买原辅材料、自行加工水胶，独立核算，租赁费为每加工1釜水胶付给陈旭翰300元。到2021年6月1日事故发生时，林传标个体水胶加工厂已经加工了12釜水胶，租赁费还没结算，只是在2020年12月份开始租赁时，林传标为陈旭翰垫付了18631元原材料购买费，作为预付的租赁费。

2、苍南县龙港镇程远水性制胶厂

苍南县龙港镇程远水性制胶厂成立于2014年1月，个体工商户营业执照注册号330327604439487；注册地址，苍南县龙港镇双排街1091号一层；厂房所在地，龙港市双排街与通港路交叉路口西南方向约100米处；负责人陈旭翰，

男，年龄53岁，身份证号3****************9，现住龙港市塘东小区E幢1单元301室；经营范围，水性复膜胶加工；厂里没有其他工人，就陈旭翰两夫妻自己在生产经营。由于该厂平时生产不忙，从2020年12月份开始，向林传标个体水胶加工厂出租厂房内的车间及设备生产生产水胶，双方口头约定租赁费为每加工1釜水胶300元，到2021年6月1日事故发生时，租赁费还没结算，只是在2020年9月份开始租赁时，林传标为陈旭翰垫付了18631元原材料购买费，作为预付的租赁费。

(二)事故死者基本情况

死者田文华，男，51岁，湖南新晃县人，身份证号码4****************0，住湖南省新晃侗族自治县兴隆镇新村郭家园组，与林传标已经认识7、8年了，2021年开始在林传标个体水胶加工厂干一些胶水生产的杂活，主要是开车送货等，每月工资6000元。

二、事故发生经过和应急救援情况

2021年6月1日晚17时，林传标到他向苍南县龙港镇程远水性制胶厂租赁的车间调配原材料，约在20时准备开始生产胶水。胶水生产工艺主要是按配比的各种原辅材料加入水胶搅拌釜进行搅拌，同时注入适量的水予以搅拌均匀。当林传标打开水泵电源开关时，发现水管没有出水，感觉是水泵出现故障。水泵安装在离胶水生产车间约100米的河边，林传标就与苍南县龙港镇程远水性制胶厂负责人陈旭翰及田文华(死者)三人沿着水泵电线架设路线方向开始检查，发现电线前半部没问题，但后边有一段线路不通电，就进行了更换，之后林传标就回到加工点，陈旭瀚和田文华继续去检查。

6月1日21时38分，田文华给林传标打电话说：“打一下电源开关试一下水泵”，由于水泵电源开关就在胶水生产车间搅拌釜旁边，林传标合上水泵电源开关后，田文华在电话里对林传标说：“水泵好的，把电源开关关掉”，林传标就把电源开关关了。这时陈旭翰已经回到车间，发现还没水，就又出去查看水泵情况。而林传标在车间里一直没有接到田文华叫他把水泵电源开关合上的电话，在21点41分时打电话给田文华，发现手机发出“无法联系”的语音提示，感觉可能有问题，有点不放心，就马上往河边水泵安装现场跑去，到达河边时，看到田文华掉在河里，整个人趴在河边树枝和水草上，脸部朝下，双手也掉在河里的水草中，陈旭翰已经在河岸边拖田文华，林传标就马上过去一起把田文华拉到岸边没水的地方，发现田文华已经处于昏迷状态。陈旭翰的老婆赖满英当时也在厂里，跟林传标在聊家常，也就跟着跑到现场，看到陈旭翰和林传标在河边拉人时，马上跑到旁边的龙港市蓝箭应急救援大队大喊“救命”，蓝箭救援大队的救援人员高文榜、林文光听到后就立即跑过来抢救，高文榜马上给田文华做胸外挤压和人工呼吸抢救，同时林文光和林传标先后拨打了120急救电话。约22时10分许，120救护人员达到现场，立即对田文华进行继续抢救。过了几分钟，120救护人员发现田文华已经没有生命迹象，之后120

救护人员给了林传标一张田文华的心电图，宣告田文华没有生命迹象，已经死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

由于水泵安装的河边有很多杂草和树枝，水泵只能安装在杂草和树枝外边，河边杂草和树枝上刚好有几块木头，因此林传标等人平时在安装水泵时，就利用河边的木头，人从河边走到木头上，然后把水泵安装在杂草和树枝外边的河中。田文华未经安全生产培训教育，个人安全意识淡薄，未经安全生产培训教育，缺乏安全常识，在没有佩戴任何劳动防护用品的情况下，独自一人违章从河边走到木头上将水泵扔到河里。由于木头不能保证平稳可靠，田文华在通过木头的过程中不小心掉到河里，造成溺水窒息，经龙港市蓝箭应急救援大队救援人员和120救护人员的全力抢救无效死亡，这是本次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、龙港林传标个体水胶加工厂租赁苍南县龙港镇程远水性制胶厂前后一直生产水胶，未申办工商营业执照，林传标作为负责人未经安全生产培训教育合格取得安全资格证书，不具备所从事的生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力，未建立、健全安全生产责任制，未建立、健全安全生产管理制度和安全操作规程，未与员工签订劳动用工合同，未按要求为其他员工办理工伤保险，未按要求配备劳动

防护用品，安全管理和相关安全防护措施未落实到位，不能按要求保证安全生产所必需的投入，这是本次事故发生的间接原因之一。

2、苍南县龙港镇程远水性制胶厂将厂房车间及设备租赁给不具备安全生产条件及没有工商营业执照的林传标个体水胶加工厂从事水胶生产，同时也没有按要求与林传标签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责，未对林传标个体水胶加工厂的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，及时发现安全问题并督促其整改，这又是本次事故发生的间接原因之一。

四、事故性质

事故调查组认定，龙港林传标个体水胶加工厂“6·1”溺水事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故相关责任单位和人员的处理意见

(一)依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，田文华个人未经安全生产培训教育，安全意识淡薄，缺乏安全常识，在没有佩戴任何劳动防护用品的情况下，独自一人违章从河边走到不能保证平稳可靠的木头上扔放水泵掉到河里，导致这起事故发生，鉴于其本人已经死亡，不再追究其相关责任。

(二)林传标作为个体水胶加工厂负责人未建立、健全安全生产责任制，未建立、健全安全生产管理制度和安全操

作规程，未与员工签订劳动用工合同，未按要求为其员工办理工伤保险，未按要求配备劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条等规定，不能保证安全生产所必需的投入，对本次事故负有责任，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十条第(二)款规定依法对该个体水胶加工厂负责人林传标予以行政处罚。

(三)苍南县龙港镇程远水性制胶厂违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款、第二款规定，将厂房车间及设备租赁给不具备安全生产条件和相应资质的林传标个体水胶加工厂从事水胶生产，同时没有与林传标签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责，未对林传标个体水胶加工厂的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全监督检查，建议龙港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款、第(二)款规定依法对苍南县龙港镇程远水性制胶厂及负责人陈旭翰予以行政处罚。

六、事故防范整改措施建议

(一)林传标个体水胶加工厂要认真吸取本次事故的教训，认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定的职责，切实落实安全生产责任。一是要按要求尽快办理工商营业执照；二是林传标作为个体水胶加工厂负责人应经安全生产培训教育合格，具备所从事的生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力，同时员工要经培训教育合格后上岗；三是要建立、健全安全生产责任制，与员工签订安全生

产责任书，落实安全生产责任；四是要建立、健全安全生产管理制度和安全生产操作规程，并认真实施；五是按要求与员工签订劳动用工合同，同时必须按要求为员工办理工伤保险；六是按要求为员工配备劳动防护用品和相关安全防护措施，确保生产安全。

(二)苍南县龙港镇程远水性制胶厂要认真吸取本次事故的教训，认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定的职责，切实落实安全生产责任，建立、健全安全生产责任制，加强安全生产管理。一是厂房、设备出租时要按要求租赁给具备安全生产条件及相应资质的单位或者个体户；二是按要求与承租者签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁协议书中约定各自的安全生产管理职责；三是要对承租的单位或者个体户落实安全生产工作统一协调、管理；四是按要求对承租的单位或者个体户定期进行安全检查，及时发现安全问题，并督促其整改，确保生产安全。