2017年8月15日上午9时左右，位于我区钱清镇的绍兴永通外贸喷织有限公司在拆除气浮设备过程中发生一起淹溺事故，造成1人死亡。接到事故报告后，区安监局及钱清镇人民政府工作人员立即赶赴现场进行查勘和初步调查取证，责令事故单位停止一切拆除作业。随后区安监局会同区监委、公安分局、总工会、钱清镇人民政府等单位，并邀请区检察院有关同志组成事故调查组，通过查勘事故现场、调阅相关资料、询问有关人员，现已查明事故原因、性质和责任，并提出事故处理建议和相关的防范措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）单位情况

1.业主单位：绍兴永通外贸喷织有限公司（以下简称永通外贸）。公司成立于2000年8月3日，法定代表人朱彩英，实际控制人是万校军，注册地址绍兴市柯桥区钱清镇南钱清村后东塘，注册资本捌仟捌佰万元。该公司事故发生前已停产，厂区内正在拆除印染设备和部分厂房，事故发生后，该公司被责令停止拆除作业。

2.施工单位：绍兴市上虞维水环保科技有限公司（以下简称维水环保）。公司创建于2007年12月17日，法定代表人陈福勤，注册地址绍兴市上虞区道墟镇汇头陈村肖金中学南，公司的经营范围：环保水处理工程设计、安装、咨询服务，环保水处理设备及其配件研究开发、制造、销售，化工原料、纺织染料及其助剂、精细化工产品（除化学危险品和易制毒品）研究、销售（凡涉及许可证制度的凭证经营）。

（二）工程情况

1.设备概况。永通外贸污水处理区域建有一只半埋地式砼污水池，池体东西向长25.9m，南北向宽25.2m，高4.1m，埋深1m。池顶设备平台西侧装有三台气浮设备，分别为前气浮（12m×2.8m×2.33m）、后气浮（11m×3m×4m）、备用气浮（10m×3m×3.02m）。因公司停产，三台气浮设备均闲置未用。

2.交接情况。2017年8月上旬，永通外贸实际控制人万校军与维水环保法定代表人陈福勤联系，口头约定以五万元每台的价格，要求陈福勤将三台气浮设备拆除后由陈转让处理。8月13日，陈福勤到现场查看了情况后，开始联系买家。在初步达成一台气浮设备转让意向后，8月14日，陈福勤与永通外贸设备科长周吉年联系，要求永通外贸清理好现场。8月15日，陈福勤吩咐带班长陈兴富派人前往永通外贸拆卸备用气浮设备的联接部件以便吊装运输，上午9时左右发生了事故。双方未签订相关的合同或协议。

（三）勘验情况

备用气浮设备位于污水池池顶设备平台西北侧，气浮设备高度：4.1—7.12m。污水池内有积水，水面离池顶约2m。

备用气浮设备西侧地面，并排放置着氧气、乙炔瓶，与焊矩（焊枪）的连接皮管从地面拖延至池顶设备平台西侧作业点，设备平台边侧围护有两处被拆卸，潘云海在此处独自作业（图一）。封住气浮设备与池顶间隙的塑料板已被施工人员拆除，工艺管道联接口已裸露（图二）。

图一                      图二

图四

图三

备用气浮设备东侧池顶设备平台有一只乙炔瓶，李刚、孟洪伟、程峰在此处进行切割及清理作业（图三），封住气浮设备与池顶间隙的塑料板已被施工人员拆除，钢制工艺联接管道已被切割（图四），二楼设备平台上的楼梯已有部分被切割（图五）。               图五

二、事故经过、伤亡情况及经济损失

（一）事故经过

2017年8月15日早上6时40分左右，按照带班长陈兴富吩咐，维水环保综合保障人员陶标强驾驶浙DK9Q67东南得利卡车，从孙端镇楝树下闸口出发，送员工李刚、孟洪伟、程峰和潘云海（其中陶标强、李刚是正式员工，孟洪伟、程峰和潘云海是临时工）前往永通外贸拆除气浮设备的联结部件，以便气浮设备的吊运。8时左右到达后，经永通外贸设备科长周吉年指引前往作业点。4名工人上了污水池设备平台（离地面高4.1米），孟洪伟、程峰和李刚在东面，潘云海一个人在西面，分头开始切割作业。9时左右，李刚、孟洪伟经过西面作业点时未发现潘云海，经四处查找后发现潘云海坠入污水池内，工友们连忙一边呼喊一边救人，附近的永通外贸员工也赶来救人，但仍无法救出。在救人过程中，双方的数名员工受污水池内逸出的有毒气体影响产生不适。在场人员见情况紧急，连忙拨打“110”和“120”电话，经公安和消防部门全力救援，潘云海于11时35分左右救出，紧急送绍兴市中心医院救治，终因伤势过重经抢救无效死亡，其他员工经观察全部康复。

（二）人员伤亡情况

潘云海，男，49岁，上虞区道墟人，维水环保临时工，2017年8月9日进公司上班，2017年8月15日因淹溺事故死亡。

（三）经济损失

造成直接经济损失110万元。

三、事故原因

（一）直接原因

气浮设备拆除作业人员未佩戴必要的劳动防护用品，未采取安全防护措施，不慎失足跌入污水池死亡。

（二）间接原因

1.转让合同未签订。永通外贸与维水环保双方负责人仅就气浮设备转让价格进行了口头约定，在气浮设备转让意向初步达成后，未就转让事宜签订任何书面的合同或协议。

2.安全责任未明确。气浮设备拆除作业前，永通外贸未与维水环保签订专门的安全生产管理协议，未约定双方在拆除作业时的安全责任，安全生产主体责任严重缺失。

3.施工方案未制订。永通外贸与维水环保未制订拆除作业施工方案，未对现场安全隐患进行排查，未对安全风险进行分析，未对现场作业人员进行安全培训及安全技术交底。

4.危险作业未审批。气浮设备拆除涉及有限空间、动火、高处作业等特殊危险作业，但作业人员未经任何审批，在个人安全防护设施、救援设备缺失的情况下就开展作业。

5.作业环境不安全。污水池长期运行，池内物质十分复杂。作业前未对污水的有毒有害成份进行检测，也未将池内污水清除，致使作业时有毒有害气体从池内溢出。

6.现场监管未落实。在维水环保工作人员进行拆除作业时，永通外贸未派工作人员对施工现场进行统一协调管理，导致单独作业人员坠入污水池未能及时发现。

四、事故性质

这是一起安全措施不落实，现场监管不到位而引起的安全生产责任事故。事故类别为淹溺。

五、事故责任及处理建议

依据调查事实，对事故责任作如下划分并提出相应处理意见：

1.绍兴永通外贸喷织有限公司。未与维水环保签订专门的安全生产管理协议，未约定双方在拆除作业时的安全责任，安全生产主体责任严重缺失导致事故发生，对事故发生负有主要责任。建议安全生产监督管理部门依法给予行政处理。

2.万校军，永通外贸实际控制人。对气浮设备拆除作业疏于管理，安全检查和隐患排查治理不到位，未派工作人员将污水池内污水进行清除，也未对施工现场进行统一协调管理，对事故发生负有主要领导责任。建议安全生产监督管理部门依法给予行政处理。

3.周吉年，永通外贸设备科科长。未对拆除作业实施有效管理，安全检查不到位，现场作业安全监管不力，对事故发生负有直接领导责任。建议永通外贸按相关规章制度对其进行处理。

4.绍兴市上虞维水环保科技有限公司。对施工现场缺乏有效的安全管理，未制订拆除作业施工方案，对作业现场违规违章行为处理不严，未对污水的有毒有害成份进行检测、分析就安排员工上岗作业，对事故发生负有一定责任。建议安全生产监督管理部门依法给予行政处理。

5.陈福勤，维水环保法定代表人。未对施工人员进行系统的安全生产培训，未对作业现场加强安全管理，危险作业人员未经任何审批、未配备必要的劳动防护用品的情况下就开展作业，致使施工人员失足跌入污水池死亡，对事故发生负有重要领导责任。建议安全生产监督管理部门依法给予行政处理。

6.陈兴富，维水环保带班长。未对员工进行危险作业安全生产技术交底，作业前未督促员工准备好应急救援物资，做好危险作业的安全防护措施，对事故发生负有直接领导责任。建议维水环保按相关规章制度对其进行处理。

7.潘云海，维水环保临时工。在施工作业过程中疏忽大意，未做好安全防护，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，免予责任追究。

六、防范措施

1.绍兴永通外贸喷织有限公司要深刻吸取“8·15”事故教训，加强对设备拆装工程的施工管理，要与施工单位签订安全生产责任制和安全生产管理协议，制订切实可行的施工方案，落实各项安全防护措施，安排专人对外包作业的安全生产进行统一协调、管理。

2.绍兴市上虞维水环保科技有限公司要认真吸取“8·15”事故教训，制定和完善各项安全操作规程，对施工人员加强安全生产教育培训，提高作业人员的安全意识和自我保护能力。加强对作业现场安全巡查，确保施工安全。

3.绍兴永通外贸喷织有限公司和绍兴市上虞维水环保科技有限公司要积极安抚好死者家属情绪，妥善处理死者的善后事宜，防止上访事件、群体性事件的发生。

4.钱清镇人民政府要积极吸取这次事故教训，立即对辖区内的生产经营单位开展专项隐患排查，督促企业建立并落实安全生产各项制度和责任制，加强作业现场安全监管工作，确保辖区内企业生产安全。

5.各镇（街道、开发区）要切实落实属地监管职责，采取切实有效的安全监管办法，加强安全生产宣传，加大对企业落实安全生产法律、法规和规章制度的监督检查力度，提高对违规作业的发现和预见能力，确保安全生产。