2022年7月10日19时41分许，在龙文区蓝田街道钱隆樽品小区游泳池发生一起溺水事故，一名男孩在培训游泳时溺水，经抢救无效死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，龙文区政府成立了由区应急局局长张东溪任组长，区文体旅游局副局长罗云斌、区应急局副局长叶新召任副组长，区教育、工会、公安、应急，以及蓝田街道等单位负责人为成员的龙文区“7·10”溺水事故调查组，同时邀请区监委派人参加，依法开展事故调查。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

福建忠涵物业服务有限公司，住所：福建省漳州市芗城区元光南路******号；统一社会信用代码：91350602555073****；类型：有限责任公司；法定代表人：耿某芬；成立日期：2010年5月19日；营业期限：2010年5月19日至2030年5月18日；经营范围：一般项目：物业管理；停车场服务；房地产经纪；城市绿化管理；专业保洁、清洗、消毒服务；许可项目：高危险性体育运动（游泳）。该公司于2018年7月6日通过区文体旅游局审批，取得《高危险性体育项目经营许可证》，许可编号：3506032018****，有效期为2018年7月6日至2022年7月5日；2022年7月5日经申请更换新证，许可证载明：许可编号3506032022****；经营机构名称：福建忠涵物业服务有限公司；经营场所地址：漳州市龙文区迎宾路与龙文路交汇处钱隆樽品小区北区中庭；经营场所负责人：许某忠，许可项目：游泳；社会体育指导人员和救助人员数量：2人；有效期为2022年7月6日至2027年7月5日等事项。

（二）事故游泳池及相关人员情况

福建忠涵物业服务有限公司于2020年向漳州福晟物业服务有限公司租用该游泳池，签订了《场地使用协议（游泳池）》，租期3年，自2020年至2022年，每年6月1日起至9月30日止。该游泳池为露天场所，泳池水面面积245平方米左右，池底由高至低呈坡面状，“8”字形，池深从浅水区0.8米至深水区1.3米，深水区和浅水区有隔离带，设有两把救生观察椅等泳池设施设备。事故发生区域在游泳池的深水区，水深1.25米，池深1.3米；有6名教练员负责培训游泳，3名救生员负责观察和救护，其中3名取得相关资格证书，分别是游泳教练员黄某芳：2021年8月11日取得国家体育总局颁发的社会体育指导员技术等级证书，批准其为一级社会体育指导员，证书编号：20214****，指导项目：游泳；游泳救生员李某伟：2013年6月10日取得游泳救生员国家职业资格证书，证书编号：136400302250****；游泳救生员骆某亮：2013年6月10日取得游泳救生员国家职业资格证书，证书编号：136400302250****；其他游泳教练员邓某宏、郭某杰、王某楠、王某枫、郭某杰，以及救生员陈某智均未持证上岗。该游泳池暑期时对外开放，今年7月1日开始营业，每天营业时间14：30-21：30。

二、事故发生经过和救援情况

2022年7月10日19时30分左右，林某森由其母亲带领到钱隆樽品小区参加游泳培训。19时35分许，学员集合、做操后陆续下泳池游泳。期间，游泳池深水区救生观察台的救生员李某伟在学员做操时，到售票处吃晚饭；教练员黄某芳在学员做操后安排并嘱咐林某森在池边岸上等候，先行到一小池教授其他学员，但林某森还是下泳池游泳。19时44分左右开始，教练员黄某芳和林某森的母亲先后在池边寻找，均未发现林某森。19时49分许，林某森在游泳池西南侧的深水区被救起。

事故发生后，在场的救生员、教练员立即展开清理口、鼻腔中的水和污物、胸外心脏按压、人工呼吸等现场急救，同时在场人员拨打了120急救电话。19时59分许，120救护车到场，医护人员也对林某森进行心肺复苏等急救，并送往漳州市第三医院抢救。21时33分左右，经医院抢救无效死亡。该游泳池经营者许某忠、漳州福晟物业服务有限公司当班人员接报后，第一时间赶到事故现场，全力组织伤者抢救，做好现场引导、疏散工作。蓝田街道派出所、蓝田街道办事处、区文体旅游局、应急局等单位相继接报后，迅速开展事故处置，指导善后工作。

福建忠涵物业服务有限公司、漳州福晟物业服务有限公司、溺水者家属三方于2022年7月16日签订人民调解协议书，林某森尸体于7月17日火化，善后工作已全部完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失140万元。

死者：林某森，男，2014年*月*日出生，住址：福建省漳州市龙文区朝阳街道****，身份证号：3506032014********，龙文**小学二年级学生。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

1.游泳池安全监护不到位，教练员在对林某森无法有效监护的情况下，未对监护责任进行交接；救生员（兼安全员）在巡视过程中，未对林某森进行有效监护。

2.林某森下泳池深水区域游泳，在游泳过程中不慎溺水。

（二）事故间接原因

1.福建忠涵物业服务有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是部分教练员、救生员未按照规定持有相应国家职业资格证书上岗，对教练员、救生员等从业人员缺乏岗前安全教育培训，安全生产教育培训工作不到位；二是未建立健全全员安全生产责任制；三是未制定人员服务岗位责任制度，未对教练员、救生员的监护职责进行明确；四是未建立安全检查等规章制度，对教练员、救生员等从业人员未有效检查安全监护情况。从而致使林某森溺水事故的发生。

2.漳州市龙文区文化体育和旅游局作为必威体育官方网站 管理部门，对钱隆樽品小区游泳池的主体责任落实督促不够，特别是在落实监护责任、交接管理等现场动态管理没有充分认识其存在的安全风险。

3.漳州市龙文区蓝田街道在履行属地管理职责过程中，对辖区经营性游泳场所安全风险认识不足，对钱隆樽品小区游泳池安全管理督促、宣传教育提醒不够。

（三）事故性质

经调查组综合分析认为，龙文区“7·10”溺水事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）福建忠涵物业服务有限公司。一是部分教练员、救生员未按照规定持有相应国家职业资格证书上岗，对教练员、救生员等从业人员缺乏岗前安全教育培训，安全生产教育培训工作不到位；二是未建立健全全员安全生产责任制；三是未制定人员服务岗位责任制度，未对教练员、救生员的监护职责进行明确；四是未建立安全检查等规章制度，对教练员、救生员等从业人员未有效检查安全监护情况。对本起事故负有责任，建议由区应急局依照相关法律、法规给予行政处罚；区文体旅游局按照规定对教练员、救生员等从业人员持证问题作出处理。

（二）许某忠，福建忠涵物业服务有限公司总经理，游泳池经营者，是该游泳场所安全的第一责任人，全面负责游泳场所的安全管理工作。作为本单位的主要负责人未建立健全全员安全生产责任制；未组织制定人员服务岗位责任制度，未对教练员、救生员的监护职责进行明确；未组织制定安全检查等规章制度，对教练员、救生员等从业人员未有效检查安全监护情况。履行本单位的主要负责人安全生产管理职责不到位，对本起事故负有责任。建议由区应急局依照相关法律、法规给予行政处罚。

（三）黄某芳，福建忠涵物业服务有限公司游泳教练员，在岗履职不到位，对自己所带的学员，未能做好学员游泳培训期间的安全防范工作，在对林某森无法有效监护的情况下，未对其安全监护责任进行交接，导致林某森留在泳池岸上后进入游泳池游泳，对本起事故负有一定管理责任。建议由福建忠涵物业服务有限公司按照公司内部规定对黄某芳作出处理。

（四）李某伟，福建忠涵物业服务有限公司游泳救生员，在岗履职不到位，游泳培训期间，擅自离开岗位未做好交接工作，致使游泳池安全管理存在盲区，未能及时发现和予以救护，对本起事故负有一定管理责任。建议由福建忠涵物业服务有限公司按照公司内部规定对李某伟作出处理。

（五）漳州市龙文区文化体育和旅游局，对钱隆樽品小区游泳池的主体责任落实督促不到位，建议由区安办对其单位分管负责人进行约谈。

（六）漳州市龙文区蓝田街道，对钱隆樽品小区游泳池安全管理督促、宣传教育提醒不够，建议由区安办对其单位分管负责人进行约谈。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，举一反三，切实加强游泳场所安全管理工作，特提出以下建议措施：

（一）福建忠涵物业服务有限公司要进一步健全完善各级岗位安全生产责任制和安全保障制度，切实加强游泳培训安全管理工作。严格执行游泳培训必备标准，在开放过程中，严禁聘用无救生员证、无教练员资格证的人员从事游泳救生、教学或培训工作。对所属游泳场所全面开展自查自纠，消除安全隐患，坚决杜绝游泳场所安全事故发生。（二）区文体旅游局要切实加强辖区游泳场所的经营许可和监督管理工作，同时蓝田街道也要切实履行属地管理责任，并做好协同配合，按照《漳州市体育局关于加强游泳场所暨游泳培训安全管理的通知》（漳体〔2022〕62号）要求，进一步抓好安全专项检查、日常安全监管、游泳两员配备管理等各项工作的落实，切实提升游泳场所安全防范水平。