一、事故经过

8月25日，某发电厂在1号炉过热器泄漏抢修中，发生一起锅炉检修人员落人电梯竖井高空坠落死亡事故。

8月24日11时30分，1号炉过热器因泄漏停炉抢修，16时许抢修人员进入现场，8

月25日8时后，参加抢修的锅炉一班张某同车间团支部书记韩某说要开电梯去零米拉氧气和乙炔瓶，张某同锅炉检修三班李某、朱某等人乘电梯从12.6m上到46.7m,张某从电梯里出来，去了抢修现场，朱某将电梯开到63.7m运送材料。张某来到抢修现场把替同事带的早饭交给同事后，匆忙向46.7m的电梯间走去，9时10分，张某用对讲机同韩某说：“电梯马上就下来”，约9时30分，电梯仍然没有下来，韩某用对讲机同张某联系多次，都没有回音，约9时40分，电梯下至12.6m,韩某询问坐电梯下来的朱某是否看到张某，朱某说没有，在工作过程中，准备一起同张某运送氧气和乙炔瓶的一工人曾找张某，但一直没找到，以为张某到什么地方睡觉去了。

中午吃饭时，大家发现张某没在，该工人突然想起他在12.6m电梯间等候张某时，恍惚听到电梯竖井有落物声，马上跑到电梯零米，发现好像有一个人在里面躺着，立即喊来班长等人，用钢管将层门撬开，看见张某面向东侧趴在电梯竖井底坑，安全帽、对讲机、手电筒散落在四周，立即将其救上来送往电厂医院进行抢救，发现张某已经死亡。

二、事故原因

(1)张某急于将电梯开到零米运送氧气和乙炔瓶，以为电梯仍然停在46.7m,但此时

电梯已上至63.7m,在没有照明，随身携带的手电筒没有照亮的情况下，打开层门进去，结果落人井道，是这次事故的直接原因。

(2)在电梯使用管理上没有规章制度，责任制不落实。没有专人负责电梯的操作，故障和隐患没有得到及时有效的消除，是这次事故的主要原因。

(3)张某于8月24日16时进人抢修现场，至8月25日事故发生前，已连续工作达

17h之久，身体处于过度疲劳状态，在井道又无灯光的情况下，落人井道。

(4)抢修中，总厂及厂各级领导忙于主设备的抢修、改进和完善，忽视了对起重设备的安全及技术管理，对电梯存在着的先天性不足，使用维护中存在的问题采取的措施不力。

(5)电梯投产至事故发生前未经劳动部门检测站检验并取得许可证，也未办理任何手续便移交投入使用。事后经多次与电建交涉一直未移交电梯有关资料，给规程编写带来困难，直至事故前，电梯操作规程仍未编写完，客观上造成电梯的使用一直处于混乱状态。

三、事故教训

防止人身伤亡事故

(1)《安规》第27条明文规定：“生产厂房装设的电梯，在使用前应经有关部门检验合格，取得合格证并制订安全使用规定和定期检验维护制度，电梯应由专人负责维护管理，电梯的安全闭锁装置，自动装置，机械部分信号照明等有缺陷时，必须停止使用……。”该电梯从基建以后一直未移交任何基础资料，未经检验及取得使用许可证长期投人使用，严重违反了《安规》第27条的规定。

(2)电梯长期带病运行，没有建立操作使用及维护制度。虽经一次大修，但运行时只能用检修速度，使得层门电气连锁装置失去保护作用，该厂有关生产车间领导及技术人员多次在轿厢门不关闭的情况下使用该电梯，对这种异常行为，没有人提出这种运行状况有危险不能使用的意见；事故发生后经检验该电梯存在着几十项缺陷，说明基建后的验收工作没能严格把关。

(3)电梯在使用中的安全没有规程和规章制度来保证。没有严格执行有关的规章制

度，电梯在长期带病运行的情况下，没有制定设专人操作等管理制度。

上述情况说明，电梯的运行安全成了该厂安全控制、管理和监管工作的死角。

四、防范措施

(1)按照《安规》的规定，对电梯的装设，在使用前必须经有关部门检验合格，取得合格证并制订安全使用规定和定期检验维护制度，电梯应有专人负责维护管理。

(2)电梯的安全使用，必须有专人操作，操作人必须持证上岗，定期考核，对检修人员及有关人员每年进行一次关于电梯安全技术教育，提高个人安全意识。

(3)严格执行《安规》关于电梯不正常时的有关规定，当电梯的安全闭锁装置、自动装置、机械部分、信号、照明等有缺陷时必须停止使用，并采取必要的安全措施。

(4)必须加强对一切生产设备、安全等器具存在的异常进行风险的控制、管理和监

督，确保及时消除异常，防止转化成事故。