一、事故经过

2003年9月6日8时左右，某电厂运行值班人员发现1号炉乙侧捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员来厂处理，检修人员来厂后将该捞渣机销子更换，重新启用捞渣后销子又断，分析捞渣机内可能有杂物，遂用消防水将捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板(150mm×70mm×6mm)卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机正常运行。打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰斗内积灰下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处防理。14时45分检修人员重新办理工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍(6~7m)止通过灰斗南面人孔门（标高约3m)进行捣灰作业。上部积灰清完后，又开启炉底捞渣机人身人孔门（西侧）对捞渣机内的积灰进行清理，15时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成伤正常负压。检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员亡事即去关闭炉底捞渣机人孔门，准备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间，突然，灰斗上故部积灰大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在4.5m层看火孔处监视的任某四人烫伤。立即将伤者送往医院救治。

二、事故原因

(1)未在作业前识别危害，安全技术措施不到位。检修人员违反《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第214条“放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留”的规定，在关闭炉底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭，就直接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。

(2)检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意识不强，是事故发生的又一原因。

三、防范措施

(1)危险作业必须预先识别危害，评价风险，采取周密的防控措施。

(2)检修人员放灰时应严格遵守《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第214条的规定，执行规程、制度要达到100%的要求。