2021年3月25日11时20分许，位于市北区瑞安路108号青岛兴达印务有限公司院内的场地租赁单位青岛爱真德包装有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约135万元。

事故发生后，市政府薛庆国副市长、张军副市长第一时间作出批示要求：“迅速查明事故原因，举一反三，严格落实好隐患大排查大整治要求，杜绝类似事故的再次发生。”。4月7日，市北区人民政府根据省、市安委会办公室的要求，召开了事故现场警示教育会，通报了该起事故情况，并对下步安全生产工作提出了要求。

3月30日，市安委会办公室下发了《一般生产事故查处挂牌督办通知书》，要求市北区人民政府组成事故调查组对该起事故进行调查，提出处理意见。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 236 号）规定及市安委会办公室的事故查处挂牌督办要求，市北区人民政府成立了由区委常委、副区长任组长，区应急管理局、市公安局市北分局、区总工会等单位派员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委机关、区人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位及人员情况

1.青岛爱真德包装有限公司（以下简称：爱真德公司），统一社会信用代码91370203693789744W，注册资本50万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：青岛市四方区瑞安路108号，法定代表人：刘军，成立日期：2009年10月23日，经营范围：批发、零售：包装制品，纸制品，包装材料：加工：纸制品（不含印刷），包装材料；货物与技术进出口。

2.曹县汇思劳务有限公司（以下简称：汇思劳务公司），统一社会信用代码：91371721692036847F，注册资本：280万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2019年7月16日，法定代表人：吴同美，住所：曹县朱洪庙乡政府驻地，营业期限：2009年7月16日至2029年7月15日，经营范围：人力资源互联网信息服务；受用人单位或者劳动者委托代办社会保险事务；法律、法规未禁止的其他人力资源服务活动。劳务派遣；(有效期限以许可证为准)等。

该单位取得了曹县行政审批服务局下发的《劳务派遣经营许可证》（编号：37170520140002），初次领证时间：2014年1月22日，最新证件有限期限：2020年1月20日至2023年1月19日。

3.青岛兴达印务有限公司（以下简称：兴达印务公司），统一社会信用代码913702031636191078，注册资本：1000万元整，类型：其他有限责任公司，成立日期：1993年7月13日，法定代表人：周磊，住所：青岛市四方区湖岛村北（美青工业园内），营业期限：1996年8月28日至2055年9月22日，经营范围：印刷设计；包装箱装订；纸制品加工；涉及、制作、代理、发布国内广告业务；模具制造；自有房屋租赁；货物与技术进出口；包装装潢印刷品印刷；普通货运。

2021年3月11日，该公司取得了青岛市行政审批服务局颁发的《印刷经营许可证》（（鲁）印证字37B03B033号），有效期至2025年12月31日。

4.有关人员情况

（1）张培军，男，爱真德公司员工，主要工作岗位为公司货车驾驶员，同时承包公司废纸打包出售业务

（2）死者闫培顿，男，2019年8月入职汇思劳务公司，劳务派遣至兴达印务公司从事厂内叉车驾驶岗位（持有叉车操作证，档案编号：TS0413817）。事故发生时，兼职为张培军进行废纸打包作业。

（二）相互之间的关系

2003年，张培军以个人名义与兴达印务公司达成口头协议，承包了兴达印务公司废纸回收业务，雇佣与之亲戚关系的闫培顿，一起进行废纸处理、打包等。

2013年1月，张培军与爱真德公司签订劳动合同，成为其正式员工，从事物流运输的货车驾驶员岗位。

期间，张培军仍承包兴达印务公司废纸回收业务，废纸处理、打包工作交由闫培顿负责，自己主要负责废纸销售。

2016年，张培军从山东临清市顺达液压机械厂购买了一台YD1-80型液压打包机，放置于兴达印务公司后院，经过生产厂家指导，和闫培顿一起开始使用其进行废纸处理和打包。兴达印务公司为了配合张培军废纸处理和打包工作，在一楼车间通往后院液压打包机的位置安装了废纸传送设备。

2019年4月，汇思劳务公司与兴达印务公司签订劳务合同，向兴达印务公司派遣劳务人员。兴达印务公司负责劳务人员的管理、使用，汇思劳务公司负责人员档案管理、工资、投保等业务。劳务费用由兴达印务公司支付至汇思劳务公司，汇思劳务公司支付给劳务派遣人员工资。两单位合同中明确由兴达印务公司负责劳务派遣人员的管理、安全培训教育等内容。

2019年7月，兴达印务公司终止了与张培军个人的废纸回收业务往来，与爱真德公司签订了《销售边角料总协议》和《工厂车间及附属设施租赁合同》，将兴达印务公司整个后院区域租赁给爱真德公司（租赁厂区与兴达印务公司厂区相互独立，两个厂区有独立的大门进出）。爱真德公司按照市场价以预付款的方式，收购兴达印务公司废纸、纸壳等边角料，同时将张培军购买的液压打包机一并收购，纳入爱真德公司管理。合同明确，爱真德公司负责租赁及其附属设备的安全管理，兴达印务公司对爱真德公司遵守相关安全生产、消防工作等安全管理情况进行检查，并对检查中的不符合项，提出整改要求。

其后，张培军与爱真德公司达成口头协议，内部承包废纸打包、销售业务，进行二次销售，赚取差价。

2019年8月，经兴达印务公司正式员工张焕荣（闫培顿之妻）介绍，闫培顿与汇思劳务公司签订劳动合同，以劳务派遣的方式到兴达印务公司从事叉车驾驶工作。

因张培军经常性驾驶货车外出，废纸长时间不处理，易造成积压，张培军遂与闫培顿达成口头协议，在不耽误闫培顿兴达印务公司工作的前提下，以每月2000元的费用，雇佣闫培顿在爱真德公司的场地兼职从事废纸处理、打包工作。

经调查，闫培顿在兴达印务公司工作主要是使用叉车将原材料纸张从进货货运车辆转运至仓库，将成品印刷材料转运至出货货运车辆，每日工作时间较短且进出货时间、频次相对固定。根据2019年兴达印务公司制定的《青岛兴达印务有限公司劳务员工管理办法》的要求，劳务派遣人员工作时间实行综合工作制，每日以当天完成工作量为主，劳务派遣人员无需参加考勤，在完成当天工作量后或在非工作时间，可自行安排。

（三）涉事设备情况

液压打包机型号：YD1-80型，生产厂家：山东临清市顺达液压机械厂，出厂编号：2016010058，公称压力800KN，配用功率30KW，包型尺寸1600×1100×1250mm，出厂日期2016年10月。该设备两侧各有一相互对称约500×700mm的检修口。经调查，事发检修口防护网被闫培顿拆卸，与其对称的另一侧检修口设有防护网，检修口上方标有“斗下禁止靠近（危险）”字样。

该设备总开关设在事发检修口的左上方，开关处设有配电箱。控制面板设在设备左前端，面板设有设备主泵启动/停止、主缸启动/停止、急停、送料启动、油缸停止等控制开关，急停开关处挂有“修理时禁止转动”警示标示。控制面板旁贴有“液压废纸打包机安全操作规程”。

设备的运行原理为：兴达印务公司产生的废纸，通过一楼废料车间的传送带，输送至爱真德公司废纸液压打包机竖向方形桶状通道，废纸受自身重力通过通道落入废纸液压打包机，废纸液压打包机油缸带动横向液压杆向前方对废纸进行挤压。废纸经挤压成型后，设备自动使用打包绳将成型的纸垛进行夹紧，液压杆将纸垛推出。

（四）安全管理情况

1.爱真德公司配备了安全员，建立了安全生产责任制和安全生产规章制度，制定了《液压废纸打包机操作规程》，其中明确了“设备运行时不可用手触碰，如需调整必须停机”。对所属员工进行安全教育培训，并按照制定的《安全生产检查制度》和《事故隐患排查治理制度》的要求，对本单位及租赁的厂区进行了安全检查。但未对兼职负责废纸处理、打包工作闫培顿进行安全教育培训，事发检修口未设置明显安全警示标志，未对废纸液压打包机存在的安全风险进行辨识，并提出整改措施，导致事故隐患长期存在。

2.兴达印务公司建立了安全生产责任制和安全生产规章制度，建立了风险管控体系和隐患排查体系相应的规章制度，制定了设备安全操作规程。该公司配备1名专职安全管理员，对所有员工进行了安全教育培训，包括规章制度、操作规程等。该公司定期组织安全生产检查，针对每台设备制定了《点检表》，每天对设备进行巡检。同时聘请了安全生产专家，定期对公司车间进行安全检查，对专家发现的问题及时进行了整改。

该公司按照《安全生产法》第四十六条及合同约定，其安全管理人员张占忠组织对租赁厂区进行了检查，对爱真德公司安全管理提出了要求。

（五）安全监管情况

1.市北区文旅局作为全区必威体育官方网站 主管部门，制定了《市北区文旅必威体育官方网站 安全生产三年行动方案》《市北区文旅必威体育官方网站 安全隐患拉网式大排查专项行动方案》《市北区文化和旅游局2021年度安全生产监督检查计划》《市北区文化和旅游领域安全生产大排查大整治实施方案》，对管辖企业开展了安全监管和检查。市北区文旅局将兴达印务公司纳入重点检查单位，分别于2020年3月24和2021年1月22日对其进行了安全检查。但在检查中，安全检查不细致，未了解兴达印务公司租赁厂区的情况，针对租赁厂区的安全管理未提出安全警示和提醒，存在疏漏。

2.市北区湖岛街道办事处作为属地街道，将兴达印务公司纳入了本街道安全生产执法计划。2020年以来，湖岛街道办事处分别于2020年3月16日、2020年9月8日和2021年1月19日对兴达印务公司进行了3次安全检查，对发现的问题下达了《责令限期整改指令书》，并在规定时间内进行了复查，形成闭环。但湖岛街道办事处未全面掌握兴达印务公司厂区的情况，未发现爱真德公司租赁厂区的情况，安全检查存在疏漏。

二、事故发生经过、救援及善后情况

（一）事故发生经过

因事发现场无监控和直接目击证人，经调取周边监控，结合相关人员叙述，事故发生经过分析认为：2021年3月25日10时许，兴达印务公司仓储主管张财隆从车间二楼仓库使用小推车将印刷报废品运送至一楼废料车间传送带处。10时30分许，闫培顿发现通往废纸液压打包机的竖向方形桶状通道（废料桶）纸壳过多被堵住，随后拿着一根铁棍进行疏通，在此过程中，因废纸、纸壳不断下落，造成液压杆区域堆积大量纸壳，闫培顿将身体探入液压打包机检修口进行疏通，液压打包机液压杆在向后运行的过程中，闫培顿未及时向后撤离检修口，液压主油缸的钢板与设备外壳交错的过程中，造成头部及右手被切割。11时15分许，张财隆再次将报废成品运送至一楼废料车间时发现堆积大量废料，遂到厂区后院液压打包机处进行查看。11时20分许，张财隆在废纸打包机检修口处发现闫培顿，其头部及右手缺失，地面上有大量血迹。

（二）应急救援及善后情况

张财隆发现情况后，立即跑回车间向生产总监刘文静汇报，期间碰到张培军并向其告知。张培军在得知后，立即赶到现场将正在运行的废纸液压打包机关闭。刘文静赶到现场后，通知爱真德公司法人及兴达印务公司法人。两人赶到现场后，安排人员拨打120急救电话，并将事故情况向湖岛街道办事处进行了报告。120急救人员到达现场后，确认闫培顿已死亡。

湖岛街道办事处接到报告事故后，立即派人到达现场，并向市北区应急管理局进行了报告。市北区应急管理局接到事故报告后，立即派人到达现场，并按照事故报告程序向市北区人民政府值班室和青岛市应急指挥中心进行了报告。

三、事故发生造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成1人死亡，直接经济损失约135万元。

四、事故发生原因及性质

（一）直接原因

闫培顿违章作业，违反爱真德公司制定的《液压废纸打包机操作规程》第14条的规定“设备运行时不可用手触碰，如需调整必须停机”的要求，在废纸液压打包机运行的情况下，将头部及右手伸入检修口，液压主油缸的钢板与设备外壳交错的过程中，将闫培顿头部及右手切割，造成闫培顿当场死亡。

（二）间接原因

1.爱真德公司安全教育培训缺失，对废纸液压打包机安全管理存在漏洞。

（1）未对兼职负责废纸处理、打包工作的闫培顿进行安全教育培训。

（2）废纸液压打包机事发检修口安全防护缺失，未设置明显安全警示标志。

（3）未对废纸液压打包机存在的安全风险进行辨识，并提出整改措施。

（4）制定的《废纸液压打包机操作规程》存在缺项，未具体明确废纸液压打包机运行过程中的安全注意事项。

2.刘军作为爱真德公司法定代表人兼安全员，未依法履行安全生产管理职责，未组织人员对兼职负责废纸处理、打包工作的闫培顿进行安全教育培训，未对废纸液压打包机存在的安全风险进行辨识和评估，未及时发现废纸液压打包机存在的安全隐患。

（三）事故性质

经调查，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）免于追究责任的人员

闫培顿，废纸液压打包机操作人员，违反《液压废纸打包机操作规程》规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）行政处罚建议

1.爱真德公司，安全教育培训缺失，对废纸液压打包机安全管理存在漏洞。未对兼职负责废纸处理、打包工作的闫培顿进行安全教育培训，事发检修口未设置明显安全警示标志，未对废纸液压打包机存在的安全风险进行辨识，并提出整改措施，导致事故隐患长期存在，对事故发生负有责任。

建议市北区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定，对该公司罚款30万元。

2.爱真德公司法定代表人刘军，未依法履行安全生产管理职责，未组织人员对兼职负责废纸处理、打包工作的闫培顿进行安全教育培训，未对废纸液压打包机存在的安全风险进行辨识和评估，未及时发现废纸液压打包机存在的安全隐患，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。

建议市北区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对刘军处上一年度年收入30%的行政处罚。

（三）其他处理建议

1.兴达印务公司，作为场地出租单位，按照《安全生产法》第四十六条的规定，对场地租赁单位定期开展了安全检查，并提出了安全要求，但存在安全管理人员安全检查不细致、安全管理能力不强的问题，建议兴达印务公司根据本单位规定，对安全管理人员张占忠进行处理。

2.市北区文旅局安全检查不细致，未了解兴达印务公司租赁厂区的情况，针对租赁厂区的安全管理未提出安全警示和提醒，存在疏漏。建议市北区人民政府责令市北区文旅局作出书面检查。

3.湖岛街道办事处未全面掌握兴达印务公司厂区的情况，未发现爱真德公司租赁厂区的情况，安全检查存在疏漏。建议市北区人民政府责令湖岛街道办事处作出书面检查。

以上单位将处理决定及书面检查材料，报市北区应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施

为吸取教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

（一）爱真德公司要切实落实企业主体责任，加强安全生产管理工作，对本公司安全风险隐患进行全面排查，做好风险辨识和管控，完善设备安全管理规章制度和操作规程，指派专人负责设备管理和操作，对从业人员安全教育的同时，将安全风险进行安全告知，杜绝再次发生事故。

（二）兴达印务公司切实履行好租赁厂区的安全管理责任，针对租赁厂区可能存在的安全风险和隐患，要进行详细、全面的检查，加强安全管理人员的业务和能力水平，一旦发现问题，要求承包单位制定整改措施，明确整改时限，同时承包单位隐患整改跟踪检查工作，确保承包单位隐患整改到位。

（三）必威体育官方网站 主管部门和属地街道要严格履行“管业务管安全”和“属地监管”的责任，要严格按照市北区安全生产隐患大排查、大整治的有关要求，做好管辖企业的安全监督检查工作。要加大执法检查力度，科学、合理地制定检查方案，对于企业存在的违法行为，要严肃查处。对于发现企业拒不整改或整改不到位的情况，及时进行处理，严格做到闭环管理。