2021年3月31日19时10分许，青岛港国际股份有限公司港机分公司在青岛港8号码头44区现场镗孔作业过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约177万元。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）及《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 236 号）的有关规定，市北区人民政府成立了由区委常委、区政府副区长任组长，区应急局、区总工会、区市场监管局、市港航公安局组成的事故调查组，并邀请了区纪委监委、区人民检察院参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位

1.青岛港国际股份有限公司，省管企业二级单位，直接隶属于山东省港口集团有限公司（省管企业）。统一社会信用代码：91370200081422810C，成立日期：2013年11月15日，法定代表人：贾福宁，注册资本：陆拾肆亿玖仟壹佰壹拾万元整，住所：山东省青岛市黄岛区经八路12号，经营范围：国内沿海普通货船运输。码头及其他港口设施服务；货物装卸、仓储服务；港口旅客运输服务；港口拖轮、驳运服务；船舶港口服务；港口设施、设备和机械的租赁、维修服务。船舶、浮船坞、房屋租赁；货物和技术的进出口业务；国际货运代理；施工劳务作业、建筑劳务分包、港航设备安装及水上交管工程施工、机械设备制造、安装、改造、维修；制造、安装、改造、维修起重机；通信、信息化、建筑智能化、消防、工业自动化工程施工；电子设备安装工程施工；计算机技术、通信技术开发；港口通讯设施租赁等。

2.青岛港国际股份有限公司港机分公司（以下简称“港机分公司”），隶属于青岛港国际股份有限公司，成立时间：2013年12月3日，负责人：王军正，登记地址：青岛市市北区港寰路58号甲全幢层1号候工楼，经营范围：机械设备租赁；管道安装配套工程（不含压力管道）；金属钢结构、金属储罐（不含压力容器）制造、安装；铆焊加工；铸锻加工；机械设备制造、安装、改造、维修等。2020年2月12日取得了《中华人民共和国特种设备生产许可证》（编号：TS2410839-2024），有效期至2024年7月15日。

（二）涉事设备情况

1.事故现场位于青岛港8号码头44区，事发镗床属于港机分公司所有，按照规定进行了维护保养，责任人为宋洪杰。放置镗床的平台高度为2.55米，平台宽度2米，长度2.5米；镗床底座宽度0.9米，长度1.8米，作业孔位置距离镗床放置平台高度为0.85米。人员在平台操作镗床的操作系统空间宽度约0.6米，长度2米，现场配备专用的照明灯具，用于夜班施工作业。

2.加工的部件是桥吊前大梁，加工部位为前大梁与前拉杆连接处，该部位通过铰点轴连接，因需要保证前大梁的水平度，所以需用镗床进行精密加工。

（三）安全管理情况

根据山东省港口集团整合板块公司发展布局需要，港机分公司由原先的青岛港国际股份有限公司下属分公司，改制为青岛港国际股份有限公司下属全资子公司。目前港机分公司正在进必威体育官方网站 务、资产、债券债务以及人员的划转工作。按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（山东省人民政府第311号第二次修订）第十六条的规定：“生产经营单位因改制、破产、收购、重组等发生产权变动的，在产权变动完成前，安全生产的相关责任主体不变”，事故发生时，安全生产的相关责任主体仍为青岛港国际股份有限公司。

1.青岛港国际股份有限公司成立了安全生产委员会，设置了安全环保科技部，设置了青港国际安全生产监察大队，定期组织召开安全生产会议，贯彻部署上级对于安全生产的要求，并组织开展企业职工安全生产教育培训。

青岛港国际股份有限公司作为港机分公司上级单位，在《党政领导、机关部室和直属各单位（合资合作单位）安全责任制》中，明确了港机分公司20条安全生产主体责任。建有《镗床安全操作规程》，明确了镗床作业有关安全要求，规定“机床有异响、异常震动应立即停车，查明原因，排除后方可开车”。能够及时将上级有关安全生产工作指示批示精神传达到港机分公司，定期组织召开安全生产专题会议，对安全生产工作提出具体要求。青港国际安全监察大队对港机分公司生产作业进行安全检查，对存在的安全隐患及时通知整改、验收。

2.港机分公司共有员工约280人，设有4个分厂和1个保障中心，设置了安全质量部，配备了16名安全管理人员，建立了安全生产责任制和相关安全生产规章制度，建立了风险管控体系和隐患排查体系相应的规章制度，建立了机械设备（包含镗床）操作规程和电焊机通用安全规程。制定了安全生产培训计划，按照计划对公司从业人员（包括宋洪杰）进行了安全教育培训，对安全作业行为提出了“动车不养修、养修不动车”，对电焊机的配发、使用、归还等提出了相应要求。

港机分公司每周由主要负责人王军正带队组成检查小组对厂区现场及设备（包括镗床）进行了检查，针对检查发现的问题，提出整改要求，并复查到位。

（四）安全监管情况

1.青岛市交通运输局按照国家、省、市关于港口安全生产有关部署要求，严格落实安全监管责任。根据安全生产专项整治三年行动和大排查大整治行动要求，结合青岛市交通运输局制定的安全生产检查计划，2021年1月16日对青岛港区开展了安全检查，共发现问题隐患3项，经复查已全部整改完毕。2月28日，按照省安委会要求，青岛市交通运输局通过派驻蹲守、企业交叉派驻蹲守、区市联合派驻人员流动驻守等方式，强化必威体育官方网站 监管，进一步督导企业落实安全生产主体责任。

2. 市北区市场监管局作为特种设备领域监管部门，按照特种设备安全法律法规和上级部署要求对港机分公司开展了相关监督检查（包括配合市局进行监督检查、专家检查），督促其落实主体责任。经检查，港机分公司特种设备安全管理符合特种设备安全法律法规和安全技术规范要求。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年3月31日18时20分许，港机分公司制造二分厂调研员赵明发安排宋洪杰（事发当日班组长）带领朱永波、崔恒两人到44区现场进行镗孔作业。19时10分许，涉事设备在运行过程中出现抖动，宋洪杰查看情况后发现镗杆支撑工装加强筋开焊。为保证工件加工精度，宋洪杰临时使用焊机对开焊位置补焊，衣物不慎被转动的镗杆卷入。朱永波发现后第一时间对设备进行急停，此时被镗杆卷入的宋洪杰已无生命迹象。

（二）应急救援和处置情况

事故发生后，港机分公司将事故信息第一时间按程序报送各级主管部门，同时拨打120急救电话。接到事故报告后，市北区应急管理局、青岛市港航公安局、山东省港口集团有限公司、青岛港国际股份有限公司、港机分公司有关负责人第一时间赶到事故现场，协同120医护人员进行现场应急救援。经120医护人员现场救援确认，宋洪杰已无生命体征。120医护人员撤离后，青岛港应急救援中心一大队开展现场善后处置，并将逝者送往阜外医院。

事故发生后，港机分公司立即成立了事故处置领导小组，根据上级部门、集团公司指示要求，积极开展了事故后期处置、调查及职工家属安抚和公司职工情绪稳定等工作，按照国家规定对死者家属进行了赔付，按照工伤管理相关规定，对宋洪杰进行了工伤认定及赔偿处理。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币177万元。

四、事故原因

（一）直接原因

宋洪杰违章作业，违反港机分公司“动车不养修、养修不动车”的安全禁令，在镗床未停车的状态下，使用焊机对定位工装进行焊接加固作业，造成衣物被转动的镗杆卷入，导致死亡，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 宋洪杰无证操作。发现镗杆支撑工装加强筋开焊后，未向港机分公司制造二分厂有关领导上报，调派持证人员进行焊接作业，而是在未持有特种作业人员操作证（电焊）擅自从事电焊作业。

2. 港机分公司未落实本单位风险管控和隐患排查治理体系相关制度，未对夜班机加工生产作业过程中存在的安全风险进行排查、辨识和评估，未针对夜班作业中可能出现的设备设施问题，制定相应的管控措施，未全面告知工人作业期间涉及的安全风险隐患，安全风险管控和隐患排查存在缺失。

3. 港机分公司制造二分厂未安排人员对夜间作业人员、场所进行安全监督检查，未能及时发现焊机遗留现场和违章冒险作业的安全隐患，现场安全管理不到位。

五、事故性质

经调查认定，青岛港国际股份有限公司 “3·31”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）免于追究责任人员

宋洪杰无证违章作业，在未停机状态下违章对工装进行加固造成事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于宋洪杰在事故中已死亡，建议不再追究责任。

（二）行政处罚建议

港机分公司安全风险管控和隐患排查存在缺失，安全检查不到位，对事故发生负有责任。

建议市北区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对港机分公司处以罚款30万元的行政处罚。

（三）其他处理建议

1. 港机分公司制造二分厂现场安全管理不到位，建议港机分公司按照公司管理规定对港机分公司制造二分厂厂长郭龙成、港机分公司制造二分厂调研员赵明发进行处理。

2. 建议青岛港国际股份有限公司按照公司管理规定对港机分公司主要负责人王军正进行处理。

3. 建议青岛港国际股份有限公司责令港机分公司作出书面检查。

以上单位将处理决定及书面检查材料，报市北区应急管理局备案。

七、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出的问题，为深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，举一反三，严防类似事故发生，提出以下防范措施和建议：

（一）各有关单位要坚决贯彻落实国家、省、市对于安全管理工作要求部署，把安全生产放到讲政治的高度，作为第一位的责任、第一位的工作和第一位的标准，正确处理安全与效益、安全与发展、安全与生产的关系，用如履薄冰的态度、严防死守的决心、从严从实的标准，做好安全生产工作，确保安全生产形势的稳定。

（二）港机分公司进一步落实本单位企业主体责任，在吸取事故教训的同时，全面查摆本单位安全管理存在的问题和疏漏，尤其是针对违章作业、无证作业等方面，发现一处，严处一处。要进一步加强职工遵章守纪意识教育，使职工充分认清违章违纪的危害，从心底树牢“四不伤害”意识，变“他律”为“自律”。围绕“安全禁令禁区、安全操作规程”，开展专项培训，提升职工风险辨识、隐患排查、安全操作、应急处置能力，使职工敬畏规章制度、敬畏禁令、敬畏操作规程。另外要加强跟班检查，要针对当班作业特点制定的安全风险防控措施执行情况、跟班巡查各岗位安全责任人履职尽责执行情况，切实提高各分厂安全管理的能力和水平。

（三）青岛港国际股份有限公司要按照全面覆盖、不留死角、不走过场、全员参与的要求，对管辖的港区内企业开展横到边纵到底安全隐患大排查大整治集中行动，深查细查严查生产运营、安全管理、制度建设存在的薄弱环节，对排查出的问题，用铁手腕、铁面孔、铁标准抓整改。