2022年1月8日下午18时06分，位于城阳区夏庄街道的青岛成美业贸易有限公司冲压下料车间发生一起机械伤害事故，致3名人员受伤，直接经济损失约30万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区应急管理局主要领导任组长，区应急局、城阳公安分局、区总工会及夏庄街道办事处有关人员组成的事故调查组，对该事故进行调查处理。事故调查邀请城阳区纪委监委及城阳区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，对该事故进行了全面调查，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，并根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，在此基础上，形成本调查报告。

一、事故基本概况

（一）事故单位基本情况

青岛成美业贸易有限公司（以下简称成美业公司），注册地址为青岛市李沧区龙水路318号1号楼253室，实际经营地址为青岛市城阳区夏庄街道王沙路西侧，法定代表人许美珍。公司成立于2016年11月，现有从业人员8人。经营范围（一般项目）：金属材料销售、建筑材料销售、化工产品销售等。

（二）事故有关设备情况

发生事故的液压板料折弯机位于冲压下料车间中部北侧，型号为江苏立威剪折机床有限公司生产的WC67Y-300/4000型液压板料折弯机，公称压力：3000KN，工作台长度：4000mm。该液压板料折弯机是由机架、液压系统、工作台、折弯模具等组成，折弯模具由上模具及下模具组成，上模具为可分段拆卸安装的组件，沿滑块横梁方向排列，由模具压板固定在滑块上横梁上；下模具为一体成型结构，由左右各一个紧固件固定在工作台上，下模具带有多个折弯槽口，可根据不同尺寸板材及压力进行调整。

经调查，该液压板料折弯机的基本工作原理为：液压板料折弯机工作时，踩下脚踏开关，上模具在液压系统的带动下，折弯机构自动下压，碰下行程开关停止下压；水平挡料机构后退设定距离，同时自动进行保压；保压时间到自动进行卸压，卸压时间到下压折弯机构自动回程，同时水平挡料机构自动前进设定距离;碰上行程开关，单次折弯动作结束。在上下模具及挡料机构作用下，完成板料折弯作业。

（三）事故现场勘验情况

事故调查组组织专家结合事发时的监控录像对现场进行了勘查，WC67Y-300/4000型液压板料折弯机的下模具、部分上模具板块及待作业板材均掉落于该设备前方地面（见图1），其中下模具长4000mm，重量约为600KG；发生事故的折弯板材材质为Q355B号钢，长度为2880mm，宽度为280mm，厚度为10mm，重量约为64KG，在距该板材长边40mm处有一处贯通板长的轻微折痕，经确认系事发时所进行的折弯作业所致（见图2）。

经现场勘验，该液压板料折弯机柱塞工作行程限位装置及液压控制系统中电器液压限位保险装置均完好有效。

二、事故发生的经过及救援情况

2022年1月8日18时许，青岛成美业贸易有限公司员工王春江、吕思华二人按照客户需求准备对已切割完成的板料（Q355B号钢，长度为2880mm，宽度为280mm，厚度为10mm，重量约为64KG）进行折弯操作。二人先对已放在液压板料折弯机前地面的板料距长边40mm处划上折弯线，完成划线后，因板料较重，在旁观看的薛军先1上前帮忙，与王、吕二人共同将板料抬至液压板料折弯机的下模具上，王春江点踩液压板料折弯机脚踏开关，滑块逐渐下移，三人协同移动调整板料与上模具进行对线。

18时06分，当王、吕、薛三人移动板料与上模具完成对线后，王春江踩下液压板料折弯机脚踏开关，液压板料折弯机滑块开始向下动作，随着压力增大，上下模具及板料突然从设备上向外弹出，弹出的模具及板料将正扶住板料的王春江、吕思华、薛军先三人向后撞倒，压在王春江、吕思华的腿部，并致薛军先小腿擦伤。在旁的总经理宋成业忙组织场内其他人员进行救援，众人借助行车将压在王春江、吕思华腿部的下模具吊开后，宋成业迅速拨打了120急救电话。

120赶到现场后，先后将王春江、吕思华二人送至附近的古镇医院，经医生紧急处理及诊断后送往城阳人民医院，后又转院至971医院进行救治。

三、事故造成人员伤亡及经济损失情况

该事故造成2人重伤，1人轻伤2，直接经济损失约30万元。

四、事故原因和性质

（一）员工违规操作是导致发生事故的直接原因

经现场测量，事故发生时进行折弯操作使用的下模具开口尺寸为30mm，现场掉落的折弯板料厚度为10mm，尺寸大小为2880mm*270mm，根据该企业《折弯机安全操作规程》3、该台设备外壳上的《折弯压力表》铭牌以及该设备生产厂家江苏力威剪折机床有限公司编写的《WC67Y-系列液压板料折弯机使用说明书》，折弯10mm厚度的板料应使用开口尺寸为80mm-100mm的下模具。因该板料的客户折弯需求为折边40mm，无法在80mm及以上的开口尺寸上完成跨折，故该液压板料折弯机不适宜折弯该块板料。操作人员王春江在折弯需求、板料厚度与下模具开口尺寸无法匹配的情况下，盲目使用30mm下模具开口尺寸进行折弯作业，根据计算，此时折弯压力需要达到6240KN4，远远超出该设备的公称压力3000KN，最终导致工件及模具受到的挤压应力过大，产生应力集中现象，使工件及模具从机架内弹出，砸伤在场的王春江等三人。

综上，员工王春江违规操作是导致此次事故发生的直接原因。

（二）企业未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训是造成事故的间接原因

青岛成美业贸易有限公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，以保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 、掌握本岗位安全操作技能5，致使王春江安全意识淡薄，在不熟悉液压板料折弯机相关操作规程的情况下违规操作，最终导致该起事故的发生。

（三）事故性质

综合该起事故的监控调取、现场勘验、资料查阅、调查询问等情况，认定该事故是一起因员工违规操作，安全教育培训缺失所引发的生产安全责任事故，属于重伤事故。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

1.王春江，违反液压板料折弯机相关操作规程进行作业，对事故的发生负有责任。建议由青岛成美业贸易有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定给予批评教育，并依照公司有关规章制度给予处分。

2.青岛成美业贸易有限公司，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，对事故的发生负有责任。建议由城阳区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条的规定给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

青岛成美业贸易有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实生产经营单位安全生产主体责任，全面开展从业人员的安全生产教育和培训，强化从业人员安全意识，控制人的不安全行为，保证从业人员具备从事本职工作所必需的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。对于没有经过安全生产教育和培训，包括培训不合格的从业人员，一律不得安排其上岗作业，严防各类生产安全事故的发生。