2016年12月15日10时许，在泉港区峰尾镇五里海沙海域发生2名渔业人员从事紫菜收割作业时不慎落水死亡事故。

事故发生后，区领导高度重视，及时组织事故调查组进行调查，2016年12月21日，市政府安委会发出《一般死亡生产安全事故查处挂牌督办通知书》（泉安委督〔2016〕6号），要求做好事故调查处理工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和泉港区领导的要求，泉港区人民政府就此事，第一时间成立了由泉港区安监局牵头，区监察局、人社局、农林水局、公安分局和总工会等部门派人组成的事故调查组，同时邀请泉港区人民检察院派员参与事故调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过和事故救援情况、原因和事故性质、人员伤亡和直接经济损失情况、事故责任的认定以及对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位概况

传统紫菜养殖户，负责人郭玉才，男，回族，身份证号码：350521********7015，泉州市泉港区峰尾镇郭厝村村民，从事紫菜养殖30多年，养殖区域位于五里海沙防护堤外一公里海域处，未办理工商营业执照、养殖证等相关证照。

另查，郭玉才在2000年12月21日与后龙镇柳亭村委会签定土地承包经营协议，承包位于峰尾镇行政区域内郭厝村林场与诚峰村林场交界处三港内西侧的3亩荒滩荒地，该地是由于历史原因后龙镇柳亭村在峰尾镇郭厝村的插花地，现作为郭玉才的紫菜加工场所。

（二）作业人员情况

事故现场作业人员有陈清宗、刘荣山、陈辉铅、郭爱珠4人，是郭玉才临时聘请的周边村民，工资按出海趟次结算（每趟大约2～3小时），其中陈清宗负责驾驶泡沫筏（170元/趟），刘荣山、陈辉铅、郭爱珠负责收割紫菜（150元/趟），刘荣山、陈辉铅系夫妻关系。

（三）作业辅助工具情况

养殖作业使用一艘渔业生产小型泡沫筏，养殖户自制，使用目的是便于在紫菜养殖区内游弋作业，以及作为运输紫菜工具。

（四）天气情况

经查询，12月15日，泉港区白天多云，气温16℃～9℃，东北风3级，浪高1.8～2.8米。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2016年12月15日9时许，郭玉才电话安排临时聘请的村民陈清宗驾驶泡沫筏载着刘荣山、陈辉铅、郭爱珠从峰尾镇五里海沙防护堤到海上紫菜养殖区域（五里海沙防护堤外1000米海域）收割紫菜，到达紫菜养殖区域后，刘荣山、陈辉铅和陈清宗、郭爱珠分成2组在泡沫筏的两侧各自作业，10时左右风浪来袭，等陈清宗、郭爱珠稳住身体后，发现刘荣山、陈辉铅已不慎落海失踪。

（二）事故救援和善后处理情况

发现刘荣山、陈辉铅2人落水失踪后，陈清宗驾船带着郭爱珠在死者落水海域寻找未果，两人赶紧驾船回到岸上，11时许，郭爱珠到郭玉才家里向其报告刘荣山、陈辉铅落水的事情， 11时10分，郭玉才组织人员再次出海进行搜救，并让其儿子郭洪彬分别向泉州市海上搜救中心和峰尾镇政府报告。

接到事故报告后，泉港区委区政府高度重视，区委区政府主要领导立即指示全力组织落水人员施救，区政府副区长王志强，区农林水局、安监局和峰尾镇领导第一时间赶赴现场，启动了《泉港区渔业船舶水上突发事件应急预案》，区农林水局、泉港海事处、边防大队、峰尾镇政府组织了10艘船舶在事发海域开展全力搜救，下午16时30分许，峰尾镇政府组织部分渔民在退潮的情况下下海拉网式搜寻，17时15分许在养殖海域发现2人遗体。

事故发生后，峰尾镇及时联系事故死亡人员家属，安抚慰问家属，稳定死者亲人情绪，积极协调双方做好理赔及善后工作，家属情绪逐渐稳定，并配合开展维稳工作。目前，相关赔偿问题及善后工作已经妥善处置。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成2人死亡，直接经济损失89万元（包括人身伤亡后所支出的费用87万元、善后处理费用2万元）。

四、事故原因分析及性质认定

（一）事故直接原因

刘荣山、陈辉铅2人在海上收割紫菜作业时，未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品（救生衣）进行海上临水冒险作业。

（二）事故间接原因

1. 紫菜养殖户郭玉才未建立安全管理制度，未开展安全生产教育培训，未督促作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品（救生衣），日常安全管理不到位。

2.泉港区农林水局、峰尾镇人民政府安全监管不到位。

（三）事故性质

经调查组认定，泉港区峰尾镇“12 15”一般落水事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对相关单位的责任认定及处理建议

1.峰尾镇人民政府，负责辖区的安全监督管理工作。经查，峰尾镇农业综合服务中心开展渔业安全生产状况监督检查不到位，组织渔业安全教育培训实效性较差，对事故的发生负有一定责任。建议由区政府在全区范围内对峰尾镇人民政府予以通报，由峰尾镇人民政府对农业综合服务中心给予内部通报批评。

2.泉港区农林水局，负责全区的渔业安全监督管理工作。经查，泉港区农林水局海洋与渔业股对渔业安全生产管理督促指导不到位，未全面组织实施渔业许可证制度；海洋与渔业执法大队查处违法使用海域行为不力，对事故的发生负有一定责任。建议由区政府在全区范围内对泉港区农林水局予以通报，由泉港区农林水局对海洋与渔业执法大队、海洋与渔业股给予内部通报批评。

（二）对相关责任人的责任认定及处理建议

1.作业人员刘荣山、陈辉铅安全意识淡薄，未按规定佩戴劳动防护用品（救生衣）进行海上临水作业，导致落水后未能自救，对事故的发生负有主要责任，鉴于他们已在事故中死亡，不再追究其责任。

2.养殖户郭玉才安全生产管理落后，无证无照实施海上紫菜养殖，未对作业人员开展岗前安全教育培训，未严格督促作业人员使用劳动防护用品，对事故的发生负有重要责任，建议由区农林水局依法对其海上紫菜养殖给予取缔，对其非法违法行为进一步调查处理。

六、事故防范和整改措施

（一）认真吸取事故教训，重视渔业养殖安全监管。峰尾镇人民政府、泉港区农林水局要深刻吸取事故教训，举一反三，针对峰尾镇渔业生产的特点，尤其是传统海上养殖户较多的实际情况，查找存在的普遍性和倾向性问题，制定切实可行的整改方案，采取更加有力措施，强化海上养殖的安全生产监管，真正把安全生产责任制落实到位，把安全隐患防范工作做细做实。

（二）进一步落实政府属地管理责任。峰尾镇人民政府要牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的思想，按照“属地管理”原则，切实加强渔业养殖安全生产监督管理。一要强化对海上渔业养殖的监督检查，摸清辖区内海上养殖户分布情况，建立台账开展针对性强的隐患排查治理工作，并督促引导养殖户办理相关证照；二要重视海上养殖安全生产宣传教育，结合生产实际，采取喜闻乐见的方式，寓教于乐，增强养殖户的安全生产意识；三要积极协助上级主管部门依法履行安全生产监督管理职责，主动消除安全隐患。

（三）进一步落实主管部门监管责任。泉港区农林水局要严格按照“管必威体育官方网站 必须管安全”的要求，切实履行必威体育官方网站 监管责任。一要建立安全生产目标责任制，细化工作分工，明确海上养殖业安全监管职责，依法开展监督检查；二要认真分析海上养殖安全工作方面存在的突出问题和薄弱环节，特别是海上养殖业监管方面存在的问题，开展“打非治违”活动，对不符合安全条件的坚决予以取缔；三要加强组织领导，出台相关政策或意见，解决海上养殖户的长期无证无照的管理现状，坚决遏制生产安全事故的发生，确保人民群众生命安全。