2019年12月16日21时15分左右，位于武进高新区的江苏胜大石油设备制造股份有限公司1-1号车间内，该公司设备部在进行维修作业时，发生一起触电事故，导致1名工人死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

江苏胜大石油设备制造股份有限公司（以下简称：胜大公司），成立于2006年07月10日，法定代表人：吴润泽，主要负责人：刘荣盛（副总经理，全面负责公司生产工作），统一社会信用代码：913204007908673969，类型：股份有限公司（非上市），注册资本：5000万元，注册地址：武进高新技术产业开发区南区，经营范围：石油专用设备制造;机械成套设备销售;石油专用管加工及石油专用合金钢条加工;石油天然气钻采技术服务及石油天然气钻井工程技术服务;自营和代理各类商品及技术的进出口业务(国家限定企业经营和禁止进出口的商品和技术除外)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司有员工约120人，2018年产值约8000万元。2017年2月16日，该企业获得安全生产标准化三级达标证书。

（二）属地安全监管情况

2018年8月27日，胜大公司根据武进国家高新区管委会要求对企业特种作业人员持证情况自查整改，并提交整改报告。

2019年度，武进国家高新区安委会召开了7次安全生产的工作会议，胜大公司均参加了相关会议。

2019年4月15日，武进国家高新区经发局部署开展武进区工贸企业开展安全生产大排查大整治工作，已告知胜大公司。

2019年4月12日、9月13日，胜大公司根据武进国家高新区要求，开展2次隐患自查，并提交整改报告。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年12月16日，胜大公司1-1车间调质炉水淬结构联动轴发生故障,该公司设备部组织进行维修作业。当日21时15分左右，胜大公司机修工张雪峰站在水淬结构的池水中使用电焊机对联动轴进行电焊维修作业，在电焊间隙突然仰面倒入水中。（视频监控反映情况：事发时，另一名机修工侯朝良已离开作业现场，张雪峰在独自作业）

（二）事故应急救援和善后处理

胜大公司机修工侯朝良回到作业现场发现异常后，立即呼喊附近的工人共同将张雪峰从水中抬出，并对张雪峰进行了急救，同时现场的工人通知了公司领导，并报了“120”。张雪峰经“120”急救车送至武进医院南院抢救无效于次日凌晨死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位立即停工整顿，全力做好事故的善后处理工作。2019年12月23日，胜大公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护社会稳定。

（三）事故应急救援评估

事故发生后，事故单位立即采取应急救援措施，伤者经120送武进医院南院抢救无效死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者简况

张雪峰，男，汉族，30岁，机修工，武进区南夏墅街道人。

2.直接经济损失：118万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

2019年12月26日，公安机关出局《尸体检验意见书》（武公物鉴[2019]461号），意见结论：死者张雪峰符合电击死。

综合公安机关尸检意见和现场工作环境情况, 事故直接原因：机修工张雪峰安全意识淡薄，违反操作规程，在未取得特种作业操作证且未采取有效的安全防护措施情况下，站在水中进行电焊作业，导致发生触电事故。张雪峰的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.机修主任郑田钢安全管理不到位，安排未取得特种作业资格（电焊）的员工从事特种作业。

2.胜大公司主要负责人刘荣盛安全管理不到位，制定的《风电焊工安全操作规程》不健全，未认真督促、检查公司的安全生产工作，未能及时发现并消除作业现场工人违章冒险作业等事故隐患。

3.胜大公司安全生产主体责任落实不到位，电焊机的设备管理不到位，未采取定人定置管理，安全教育培训工作开展不到位，未认真监督从业人员严格执行安全生产操作规程，事故隐患排查治理工作开展不到位，未及时排查并消除现场存在的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，在胜大公司发生的“12·16”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.机修工张雪峰安全意识淡薄，违反操作规程，在未取得特种作业操作证且未采取有效的安全防护措施情况下，站在水中进行电焊作业，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.机修主任郑田钢安全管理不到位，安排未取得特种作业资格（电焊）的员工从事特种作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条的规定，对事故发生负有责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3.胜大公司主要负责人刘荣盛安全管理不到位，制定的《风电焊工安全操作规程》不健全，未认真督促、检查公司的安全生产工作，未能及时发现并消除作业现场工人违章冒险作业等事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议常州市武进区应急管理局对刘荣盛实施行政处罚，并建议纪委监委依纪依规严肃处理。

4.胜大公司安全生产主体责任落实不到位，电焊机的设备管理不到位，未采取定人定置管理，安全教育和培训工作开展不到位，未认真监督从业人员严格执行安全生产操作规程，事故隐患排查治理工作开展不到位，未及时排查并消除现场存在的事故隐患，对该起事故的发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对江苏胜大石油设备制造股份有限公司实施行政处罚，并暂扣安全生产标准化三级证书。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.江苏胜大石油设备制造股份有限公司作为事故发生单位要认真吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，要层层落实责任，建立健全安全生产规章制度、操作规程，认真开展事故隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，切实加强对从业人员的安全生产教育培训，严格按照安全生产标准化要求进行管理，切实防止类似事故的发生。

2.高新区管委会及其有关部门要组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内生产经营单位严格

落实安全生产主体责任，加强生产作业现场的安全管理，切实避免类似事故的再次发生。