2021年9月22日16时50分许，位于桐庐县桐君街道麻蓬村的浙江恒基建材有限公司车间内发生一起触电事故，事故造成1人死亡。死者：吕某，女，身份证号码：33**************45。

2021年9月22日17时36分，接县110联动指令后，县应急管理局、公安局、桐君街道等相关单位工作人员迅速赶赴事故现场，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和桐政办复第20190036号简复单的要求，由县应急管理局牵头组成“9·22”事故调查组，对该起事故展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调取现场监控视频、检测鉴定、技术分析、询问相关人员、查阅相关资料等调查取证工作，查清了事故发生的经过和原因，查明了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和安全防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

浙江恒基建材有限公司，统一社会信用代码：9133010075440663XG，类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)，地址：浙江省桐庐县桐君街道麻蓬村，法定代表人：叶祖成。

二、事故现场勘查和检测鉴定情况

（一）事故现场勘查情况：事故现场位于该单位生产车间东面靠南侧的钢筋镦头作业区内南侧镦头机处。该镦头机型号为DT-12型，长1.25米，宽0.94米，作业平台高0.75米；作业平台上主要机械部件为夹具与锤头，其中右侧夹具有一紧固螺丝缺失，夹具与锤头间有缝隙，该缝隙与镦头机内部连通，缝隙上方垫有硬纸板一张。该镦头机东侧一设备盖板已被拆除，暴露出长0.57米，宽0.34米的洞口，洞口内部为变压器、可控硅等电气设施。

（二）检测鉴定及技术分析情况

事故调查组委托浙江省应急管理科学研究院对事故现场相关电气设备进行检测鉴定和技术分析：

1、检测鉴定情况：钢筋墩头机是将钢筋(钢棒)的头部进行电加热到一定温度后进行加压镦头，主要适用于先张法预应力混凝土管桩的生产机械。结构主要由：镦头架、机架、变压器、气液增压系统以及电气系统组成。其中电气系统的安全断路设备主要为正泰电气的NXBLE-63型漏电保护器和DZ47-60型断路器构成。现场勘查发现NXBLE-63型漏电保护器为DZ47-60型断路器的上级控制器，在触电等有泄漏电流发生时起到自动断电保护功能，进一步勘查发现该型漏电保护器输出电气线缆并未连接下级DZ47-60型断路器，下级DZ47-60型断路器绕过NXBLE-63型漏电保护器直接从上级配电箱进行取电，然后输出给涉事钢筋墩头机。同时上级配电箱也未安装漏电保护器。涉事钢筋墩头机也未进行保护接地。

2、技术分析情况：涉事墩头机操作工吕某未关闭现场墩头机配电箱电气线路电源的情况下，伸手进入墩头机内部。由于吕某没有穿戴绝缘防护用品，在高温下工作，出汗使体表电阻进一步降低，手掌不慎触碰到墩头机内部脉冲带电的升压部件外壳，同时臀部坐在地面与大地接触，由于墩头机漏保未正确接线，不能及时切断泄漏电流，泄漏电流直接流经身体从臀部导向大地，引发单回路触电事故。事故演化如图1所示。

图1 触电事故演化过程

三、事故发生经过及救援情况

2021年9月22日16时44分许，浙江恒基建材有限公司镦头工吕某在镦头作业过程中发现有物件通过夹具与锤头之间的缝隙掉入到镦头机内部，遂停止镦头作业(未将设备断电)，拆除了镦头机东侧一设备盖板，伸手想要将掉落的物件捡出来。16时50分许，编笼组组长王路军路过镦头机时发现吕某坐在地上，额头趴在镦头机内部气管上，右手伸在镦头机内部，随即组织现场作业人员吴来云、刘林珠等人开展救援，并安排现场人员楼国金拨打了“120”急救电话。救护车赶到后将吕某送至桐庐县中医院，经抢救无效于当日死亡。

四、事故原因

（一）直接原因：

吕某，违反了浙江恒基建材有限公司《镦头机安全操作规程》的要求，在未关闭现场墩头机配电箱电气线路电源的情况下，擅自拆除设备盖板并伸手进入带电墩头机内部，导致该起事故的发生。

（二）间接原因：

1、浙江恒基建材有限公司，未按照规定对吕某等从业人员进行安全生产教育和培训，并如实告知吕某等从业人员在作业现场存在的危险因素和安全防范措施；未在有较大危险因素的镦头机等设备设施上设置“小心触电”、“严禁开启”等明显的安全警示标志；未按照规定开展事故隐患排查治理，及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患。

2、浙江恒基建材有限公司法人叶祖成，疏于管理，未对生产车间内进行定期和专项安全检查，及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患。

五、事故性质

事故调查组认为，浙江恒基建材有限公司“9·22”触电事故，是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对责任者处理意见

1、浙江恒基建材有限公司从业人员吕某，违反了浙江恒基建材有限公司《镦头机操作规程》规范的要求，在未关闭现场墩头机配电箱电气线路电源的情况下，擅自拆除设备盖板并伸手进入带电墩头机内部，导致该起事故的发生，对事故应负直接责任。鉴于吕某已在事故中死亡，不予追究。

2、浙江恒基建材有限公司，未按照规定对吕某等从业人员进行安全生产教育和培训，并如实告知吕某等从业人员在作业现场存在的危险因素和安全防范措施，导致员工未正确穿戴绝缘劳动防护用品的情况下，违规冒险进入带电设备内部作业；未在有较大危险因素的镦头机等设备设施上设置“小心触电”、“严禁开启”等明显的安全警示标志；未按照规定开展事故隐患排查治理，及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患，对事故应负主要责任。建议县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对浙江恒基建材有限公司作出行政处罚。

3、浙江恒基建材有限公司法人叶祖成，疏于管理，未对生产车间内进行定期和专项安全检查，及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患，对事故应负领导责任。建议县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对浙江恒基建材有限公司法人叶祖成作出行政处罚。

七、整改意见及建议

1、浙江恒基建材有限公司，要认真吸取事故教训，全面组织开展一次事故隐患排查治理，对排查出来的事故隐患及时组织整改；要在有较大危险因素的作业场所设置明显的安全警示标志；要正确安装、使用漏电保护设施使其符合国家标准；要加强对作业人员的安全生产教育和培训工作，并向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；要认真开展事故隐患排查治理，及时发现和消除生产过程中存在的事故隐患，确保生产安全。

2、桐君街道办事处，要加强对浙江恒基建材有限公司的监督检查力度，督促企业认真开展事故隐患排查治理，切实落实各项安全生产管理措施。同时要举一反三，对相关企业开展安全生产大检查，督促企业落实安全生产主体责任，积极开展事故隐患排查治理，建立、健全各项安全生产规章制度，不断改善安全生产条件，严防类似事故再次发生。