2018年1月22日14时许,海曙区时代金茂大厦广告牌安装现场,一名工人在卷扬机起吊作业时自17楼天台坠落至地面,120急救送至宁波市中医院后宣布死亡,直接经济损失约122万元。

事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,海曙区人民政府委托海曙区安监局,牵头成立了由区安监局、区公安分局、区总工会、区城管局、区人社局、区市场监管局和望春街道办事处等单位(部门)相关人员组成的区政府事故调查组,对事故进行调查,事故调查还邀请了区监察委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料,对事故发生的经过、原因进行了分析,对事故的性质和责任进行了认定,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时,对事故暴露出来的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本概况

(一)事故单位情况

宁波江东天豪标牌装饰有限公司(以下简称:“天豪标牌”),统一社会信用代码:***;企业类型:有限责任公司;住所:鄞州区沧海路833号(1-5)G-4;法定代表人:李筱宁;注册资本:50万元;经营范围:标识、标牌、证卡、工艺品的设计,喷绘写真,企业策划,保洁服务。

天豪标牌制定了简单的《公司安全管理制度》,对高处作业劳防用品的使用进行了规定,但未制定从业人员安全教育培训制度及高处作业安全操作规程、悬吊设备安装使用安全操作规程等安全生产规章制度。

(二)合同签订及实施情况

2016年8月18日,天豪标牌与宁波**银行股份有限公司签订《宁波**银行门招、室内外标识标牌定点制作及安装合同》,合同有效期至2018年8月31日止。2016年9月1日,天豪标牌与自然人方***签订了《战略合作协议》,将宁波银行各网点室外广告标识制作安装工程全权委托方***制作安装,协议有效期五年。

2018年1月18日,天豪标牌与宁波**物业服务有限公司(时代金茂大厦物业管理方)签订了《时代金茂装修管理协议》,随后由天豪标牌业务经理徐**安排方**带领人员进场施工。1月19日,方**安排无高处作业操作证人员许**将简易卷扬机安装在时代金茂大厦17楼女儿墙上。期间,方**未安排其他人员对简易卷扬机支架安装可靠性进行检查验收。

(三)设备情况

事故简易卷扬机由方**于2015年自宁波市三号桥市场购得,设备无产品铭牌、产品技术说明书及定期检测报告,安装时呈三角形支撑状。据方***称,卷扬机限载1吨。

二、事故发生经过和救援情况

2018年1月22日8时许,项目负责人方**带领许**等5人到海曙区时代金茂大厦着手开展17楼天台广告牌安装工作,方**和陈**在地面负责沙袋装运,方**和张**在16楼阳台负责沙袋卸货,许**单独一人在17楼平台上负责卷扬机升降操控。14时许,方**突然看到运送到10楼的两袋河沙掉下去,紧接着简易卷扬机顺带着钢丝绳从17楼掉下来,同时位于坠落中卷扬机上方约3-4米的许**也自17楼坠向地面。此时,方**刚好走到16楼,看到许**坠落地面后立即拨打了“120”电话。10分钟后,许**被送入宁波市中医院抢救,发现许**身上未见钢丝绳鞭打痕迹,经抢救无效当场宣布死亡,入院病历记载:“高处坠落伤:1、颅脑外伤;2、多发性骨折”。

14时05分接警后,海曙公安分局、区安监局、望春街道办事处等单位立即派员赴事故现场,组织事故救援和善后处理。

三、事故现场情况

(1)楼顶情况:事发当天多云,气温4-12℃。17楼天台上高约1.45米的女儿墙上留有简易卷扬机底座、带有残留钢丝绳的绕线滚筒、控制开关及散落地面的电机后罩,机身上无铭牌标识,残留钢丝绳断口呈不规则撕裂状,破损的控制开关使用漆包线包扎,卷扬机底座上靠南侧可见2个保持完好的钢孔,底座两侧散落2个用于连接钢孔的螺栓(无螺帽紧固)。卷扬机底座上靠北侧可见4个已变形的连接钢孔(4孔用于将支撑杆与卷扬机底座固定,其中1孔已破裂)。

(2)地面情况:地面可见坠落铸铁支架一只及血迹一堆,与卷扬机底座连接的两根连接杆末端钢孔保持完好,支撑杆底端正方形钢板上留有未破坏的4个带有紧固螺帽的螺栓,悬吊杆滑轮处残留钢丝绳也呈不规则撕裂状。距支架2米左右的地面堆放有8袋待运河沙,每袋重约50公斤。地面未见安全带及安全帽。

四、事故过程分析

因现场无直接目击人及监控录像,综合现场勘查及有关证言,调查组认为:

(1)事发前卷扬机连接杆与底座仅采用螺栓连接而未使用螺帽进行紧固,当天上午悬吊作业时连接杆尚未从底座固定架上脱离。

(2)下午因多次悬吊作业导致连接杆先从底座固定架上侧向滑脱,原来悬吊杆与连接杆形成的平衡力矩关系遭到破坏,悬吊杆拉力形成的力矩超过支撑杆拉力形成的力矩,导致支撑杆上4个带有紧固螺帽的螺栓从卷杨机底座4个钢孔内甩出,随之整个支架从女儿墙上飞出坠落,坠落时支架瞬间动态载荷加于钢丝绳上,致钢丝绳崩断。

(3)因楼顶女儿墙离楼顶基准面高1.45米,可确认事发时许**站立于女儿墙之上才可坠落。结合许**身上未见钢丝绳鞭打痕迹,可推断:事发时许**因见连接杆侧向滑脱而欲对其进行扶正,在女儿墙上被甩出的支架绊倒,重心不稳摔倒后坠落地面。

五、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行为

许**自我安全防护意识淡薄,在未取得高处作业操作证的情况下冒险在女儿墙上作业,在作业时未按照规定佩戴安全带、安全帽,导致其在没有任何防护措施的情况下高处坠落。

(2)物和环境的不安全状态

一是简易卷扬机支架安装不牢。该简易卷扬机为“三无产品”,安装时卷扬机连接杆与底座固定架之间未采用螺帽进行可靠紧固,连接支撑杆的底座钢板强度不足,导致支架从底座甩出。

二是高处作业时未按照规定佩戴安全带、安全帽,导致人员坠落时未得到有效保护。

2、间接原因

一是天豪标牌安全生产责任制落实不到位。未对作业现场设备安装安全性能及高处作业人员资质情况进行审查把关,未针对本次高危作业特点与方***签订专门的安全生产管理协议。

二是天豪标牌现场安全管理不到位。未针对本次危险作业制定可行的施工方案,未进行危险源辨识并安排专人现场管理、落实相应的安全措施,未及时发现设备安装不规范及作业人员无高处作业操作证的安全隐患并制止违规作业行为。

(二)事故性质

经调查认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)许**自我安全防护意识淡薄,在未确保卷扬机支架可靠固定、未取得高处作业操作证的情况下冒险进行高处作业,对此次事故的发生负直接责任。鉴于许**已死亡,故不予追究。

(二)天豪标牌安全生产责任制落实不到位,公司制定的安全管理制度简单粗糙,未制定悬吊设备安装使用安全操作规程,未与外包承接人签订专门的安全生产管理协议;现场安全管理不到位,未进行危险源辨识并安排专人现场管理、落实相应的安全管理措施。天豪标牌对本起事故负有重要责任,建议安监部门依法实施行政处罚。

(三)天豪标牌主要负责人李**,未督促、检查本单位安全生产工作,未安排专人及时消除设备安装及高处作业生产安全事故隐患,对本起事故负有领导责任,建议安监部门依法实施行政处罚。

(四)项目负责人方**,个人违规使用“三无”设备并聘用未取得高处操作证人员承接高处作业项目,疏于作业现场安全管理,未及时发现和制止违反卷扬机安装规定及高处作业安全操作规程的行为,对本起事故负有管理责任,建议安监部门依法实施行政处罚。

事故有关人员若涉及犯罪,建议由司法机关追究刑事责任。

七、事故防范和整改措施

这又是一起因高处作业安全管理不善引起的生产安全事故。全区各外墙清洗、空调及广告安装等生产经营单位要引以为戒,要认真落实企业安全生产主体责任,完善高处作业、劳动防护用品、安全教育培训等安全生产管理规章制度和安全操作规程,并严格执行规章制度,使从业人员熟悉和掌握相应的安全betway必威官方网站 和操作技能。要切实履行施工现场安全管理职责,加强施工现场安全管理,严把设备安装使用及特种作业人员持证上岗审查关,及时消除生产安全事故隐患。

各职能部门和乡镇(街道)要针对本次事故加强源头管控,继续认真排查相关作业单位,加大督促检查力度及教育宣传力度,让更多的生产经营单位接受教育并落实相应的安全管理措施。