2021年9月27日4时34分许，在宁海三环热处理有限公司的退火炉车间，发生一起触电事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定,经宁海县人民政府批准同意，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、桃源街道办事处派员组成的事故调查组，并邀请县纪委县监委机关派员参加，同时聘请相关专家全程参与事故原因调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和事故信息报送等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位情况

宁海三环热处理有限公司（以下简称三环公司），类型：一人有限责任公司（自然人独资）；住所：浙江省宁波市宁海县桃源街道塘溪路5号（自主申报）；法定代表人：舒**；注册资本：伍拾万元整；成立日期：2020年12月28日；营业期限：2020年12月28日至长期；经营范围：一般项目：金属表面处理及热处理加工(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

（二）事故场所情况

事故场所位于三环公司热处理车间（一车间）。事故发生地点位于两台井式退火炉所在地坑，地坑长度5.4米、宽度2.2米、深度1.55米，上方由铁板覆盖至与地面齐平。两台退火炉中间的铁质盖板设有正方形开合盖，作维修孔使用，维修孔内无扶梯。地坑内布设有冷却水泵及其电气线路、冷却水管、氮气管线等设备设施。

二、事故有关情况

（一）事故发生和救援情况

2021年9月27日5时50分许，三环公司网带炉车间操作工王**在往车间外厕所的路上看到井式退火炉的报警装置处于蓝色报警信号状态。于是，在5时57分王**给龙*建发了条微信，意图告知龙*建设备在报警，但未获回复。随后王**一边打电话一边寻找龙*建，直到6时04分都未联系到该人，期间共拨打8次电话。

6时20分许，另一名网带炉车间操作工龙*生在前往一台网带炉调节产品处理温度时，看到对面的井式退火炉上有根管子不断排出热气，现场雾气很大。发现异常后，龙*生立即前往井式退火炉附近观察，发现维修孔已打开，透过维修孔可以看到下面有积水，仔细观察后发现有个人浮在水中，头部朝下，但无法辨认其身份。龙*生立即找到当班同事王**，并简要说明事故情况。随后两人前往门卫室叫上门卫许**，三人赶到井式退火炉旁，三人推断浮在检修孔下方的积水中的人是龙*建。

6时37分，许**赶紧拨打了120急救电话，之后又向主要负责人舒**电话报告事故现场情况。6时40分许，120急救车辆及救护人员到达，经医护人员初步查看和诊断，在检修孔内的伤者龙*建已无生命体征。6时45分，安全员朱*国到达公司门口，听龙*生简要汇报事故情况后，立即一起赶往事故车间发生地，两人观察到此时积水深度约400-500毫米。7时许，消防、公安、应急、桃源街道等单位相继到达。

（二）事故调查情况

事故调查组通过调看视频监控，监控图像显示：事发当天凌晨3时许，龙*建曾外出送他妻子吴珍梅回家后返回。龙*建回到工作岗位后，观察到井式退火炉出现水压报警情况。4时34分，龙*建掀开维修孔盖，趴在地面伸手去操作井内水阀时（推断），跌入井中。直到首位发现者龙*生到井式退火炉附近观察前，都无其他人进入监控视野。

事故调查组现场勘查：2021年9月27日，事发当天位于退火炉车间的六台井式退火炉基坑全部积水，积水已经淹没井内真空泵、电动机等设备。三台井式退火炉的输出电路对地绝缘电阻几乎为零，真空泵、电动机等井内设备输出端对地绝缘电阻均为零，浸水的用电设备供电电源对金属外壳的绝缘电阻接近为零，因此设备金属外壳、金属管线、水管等均带电。退火炉所有电气设备均未接地保护。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失138万元。

死者龙*建，男，44岁，身份证住址：湖南省凤凰县落潮井乡武岗村，身份证号码：43312319770321****。

四、事故发生的原因及事故性质

（一）事故的直接原因

热处理车间操作人员龙*建，在退火炉基坑内存在积水情况下，未辨识是否存在电气线路浸水漏电而导致触电的风险，没有切断电气设备电源，就趴在地面直接伸手对积水中的水阀进行操作（推断）。因电气线路漏电，导致积水带电。龙*建在接触积水瞬间，因触电失去知觉后跌入维修孔内，最终死亡。

（二）事故的间接原因

1.安全生产管理混乱。未健全、落实安全生产责任制和安全生产规章制度；公司制定的触电事故应急处置方案不完善，未针对性的定期开展相关应急演练。

2.风险辨识和隐患排查治理不到位。未完善突发不正常积水的应急处置方案，真空泵等排水设施无法应对突发不正常积水情况；未健全有限空间台账，有限空间场所辨识不到位；未辨识井式退火炉所在地坑内冷却水泄漏导致的触电风险，未设置“当心触电”等安全警示标志，未能有效提醒职工井式退火炉所在地坑及维修孔存在的事故风险；冷却水泵等电气设备、设施日常检修不到位，供电线路缺少专用的PE接地线；未如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报。

3.安全生产教育培训不到位。未按规定开展安全生产教育培训；未保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能。

（三）事故的性质

事故调查组经现场勘查，专家技术分析、询问事故有关人员，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任的人员

龙*建，三环公司员工，未正确履行员工安全生产职责，未遵守安全生产规章制度和操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品，违章作业导致触电。因本人在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

舒**，三环公司主要负责人，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，未健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由宁海县应急管理局依法对其作出行政处罚。

（三）建议给予内部处理的人员

朱*国，三环公司安全管理员、生产部负责人，未正确履行安全管理人员安全生产职责、生产部安全生产职责，未能有效检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议责成三环公司进行相应处理。

（四）建议给予行政处罚的单位

三环公司未认真落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议由宁海县应急管理局依法对该公司作出行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）三环公司

1.深刻吸取此次事故教训，健全和完善安全生产责任制和安全生产规章制度，进一步完善突发不正常积水的应急处置方案、触电事故应急处置方案，针对性的开展相关应急演练，优化电气线路敷设，加强作业现场安全防护措施，确保执行落实到位，防止类似事故再次发生。

2.有效落实安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全生产教育培训，杜绝违规作业行为。

3.健全、完善生产安全事故隐患排查治理制度，完善有限空间台账管理制度，做好辨识地坑等有限空间场所作业事故风险，如触电、淹溺、窒息风险，设置有限空间作业场所安全告知牌、触电、淹溺、窒息等安全警示标志，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，并如实向从业人员通报隐患排查治理情况。

（二）桃源街道办事处

要加强属地安全生产监管职能，向街道有关单位通报此次事故，认真吸取此次事故的深刻教训，切实加强安全生产工作，深入开展生产安全事故隐患排查，做好隐患整改工作，防止类似事故再次发生。