2021年8月1日22时38分许，在宁波集恩建材有限公司的生产车间，员工在对设备焊接作业时，发生一起触电事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定,经宁海县人民政府批准同意，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、梅林街道办事处派员组成的事故调查组，并邀请县纪委县监委机关派员参加，同时聘请相关专家全程参与事故原因调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和事故信息报送等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位情况

宁波集恩建材有限公司（以下简称集恩公司），类型：一人有限责任公司（自然人独资）；住所：浙江省宁波市宁海县梅林街道九顷洋村（裴家自然村）（自主申报）；法定代表人：邹毅；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2017年08月22日；营业期限：2017年08月22日至长期；经营范围：一般项目：建筑材料销售；建筑装饰材料销售；五金产品批发；金属矿石销售；工程管理服务；水泥制品销售；轻质建筑材料销售；建筑废弃物再生技术研发；新材料技术推广服务；生物基材料技术研发(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：城市建筑垃圾处置（清运）(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。以下限分支机构经营：一般项目：建筑用石加工；轻质建筑材料制造；砖瓦制造(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

（二）事故场所情况

事故场所位于集恩公司生产车间，事故发生地点位于振动筛内。该振动筛长度约6米，宽度约2.7米，高度1.5米，内部有两层振动筛筛网。

（三）其它情况

1.集恩公司的法定代表人为邹*，实际控制人和主要负责人为陈**，生产车间实际负责人为吴*。

2.张**未取得焊接与热切割作业特种作业操作证。(持有建筑施工特种作业操作资格证，操作类别为电焊工)

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年8月1日，集恩公司生产车间实际负责人吴*带班，

张**、张**、廖**三个人负责维修设备，18时40分许，集恩公司员工张**、张**、廖**三个人到生产车间修理振动筛。22时38分许，廖**站在振动筛电动机旁，张**和张**在振动筛内第二层筛网进行焊接修理作业，张**负责电焊，张**在旁边帮忙。张**突然发现张**手脚抽搐，头往后仰，马上就去抢张**手上的电焊枪，第一次去抢电焊枪时被电触了，第二次快速地把电焊枪抢过来放在振动筛的横管上。张**立即呼喊振动筛电动机旁的廖**；廖**抬头看到张**出事情了，马上去叫吴*和其他工友。张**在呼喊的同时给张**进行人工呼吸和心肺复苏施救。吴*和廖**赶到事故现场后，立即进入振动筛内。吴*同样给张**进行人工呼吸和心肺复苏施救，发现张**没反应，随即拨打120急救电话。随后吴*、张**、廖**和赶到的其他工友把张安煌从振动筛内抬出来，随后吴*打电话给陈**汇报了事故现场情况。23时左右，120急救车赶到现场，医生对张**实施了抢救，抢救了几分钟后医生宣布张**已经没有生命体征。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失115万元。

死者张**,男，47岁，身份证住址：湖南省靖州苗族侗族自治县太阳坪乡太阳坪村，身份证号码：43303019740122****。

四、事故发生的原因及事故性质

（一）事故的直接原因

员工张**戴着纱手套进行设备焊接修理工作，由于出汗、环境潮湿致绝缘性能下降，当本人戴着潮湿的手套，人靠在金属构件上换焊条时，电流经电焊机二次线圈、焊把线、焊条、人体，到修理的大型设备的金属构件、搭铁线，回到焊机的二次线圈，形成回路，从而导致触电死亡。

（二）事故的间接原因

1.安全生产管理混乱。未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未配备专职的安全生产管理人员；未发放并监督焊接作业人员使用绝缘手套、绝缘鞋等必要劳动防护用品。

2.风险辨识和隐患排查治理不到位。未检查本单位的安全生产状况，电焊机外壳未接地、一次侧和二次侧未安装防触电保护装置，电焊机未安装漏电保护器，未如实记录事故隐患排查治理情况并向从业人员通报。

3.安全生产教育培训不到位。未按规定开展安全生产教育培训；特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，未取得相应资格，仍安排上岗作业。

（三）事故的性质

这是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任的人员

张**，集恩公司员工，安全意识淡薄，本人戴着纱手套进行设备焊接修理工作，由于出汗、环境潮湿致绝缘性能下降，导致触电。因本人在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议追究刑事责任人员

吴*，集恩公司生产车间实际负责人，未能正确履行生产车间实际负责人安全生产管理职责，违章指挥，未核实张**是否取得焊接与热切割作业特种作业操作证的情况下，直接安排其从事焊接设备维修作业，对事故发生负有主要责任，因涉嫌构成犯罪，建议由司法机关立案侦查。

（三）建议给予行政处罚的人员

陈**，集恩公司主要负责人，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由宁海县应急管理局依法对其作出行政处罚。

（四）建议给予行政处罚的单位

集恩公司未认真落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议由宁海县应急管理局依法对该公司作出行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）集恩公司

1.深刻吸取此次事故教训，进一步建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，配备专职的安全管理人员，监督、教育焊接作业人员使用绝缘手套、绝缘鞋等必要劳动防护用品，进一步加强安全防护措施，确保执行落实到位，防止类似事故再次发生。

2.有效落实安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全生产教育培训，特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业，杜绝违规作业行为。

3.建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，做好电焊机外壳接地、一次侧和二次侧安装防触电保护装置，并安装漏电保护器，有效开展生产安全事故隐患排查治理工作。

（二）梅林街道

要加强属地安全生产监管职能，向街道有关单位通报此次事故，认真吸取此次事故的深刻教训，切实加强安全生产工作，深入开展生产安全事故隐患排查，做好隐患整改工作，防止类似事故再次发生。