2019年9月10日下午12点10分许，东阳市歆力渔具有限公司染色工人杨某被发现倒在染色车间，杨某经送东阳市人民医院抢救无效死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，经市政府批准，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会、江北街道办事处等单位组成事故调查组，依法开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料、尸体鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、东阳市歆力渔具有限公司情况

东阳市歆力渔具有限公司，统一社会信用代码：91330783307662906Y，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2014年9月25日，法定代表人：杜俊阳，住所：浙江省东阳市江北街道亭塘社区石门小区，经营范围：渔具生产、销售；货物及技术进出口。

东阳市歆力渔具有限公司厂房内有两个鱼线染色车间，一个位于厂房东北角，内有3条鱼线染色生产线；一个位于厂房东侧，内有5条鱼线染色生产线。东侧染色车间与包装车间在同一空间，中间没有隔墙隔断。

二、事故经过及抢救等情况

2019年9月10日8点上班后，染色工人杨某在东北角鱼线染色车间作业，黄某在东侧鱼线染色车间作业，鱼线染色车间管理人员韩某则根据工作需要在两个车间作业。10点左右，韩某因孩子高烧，离开工作岗位送孩子去了医院。11点30分许，包装车间员工骆某看到杨某从东往西在眼前走过，没注意杨某走去哪里，也没有看到杨某回到染色车间。12点10分许，韩某坐电梯回到六楼厂房，走出电梯听到东北角鱼线染色车间机器运作的声音，心中好奇便走进染色车间，看到北数第一条生产线正在作业，该生产线烘箱盖子处于关闭状态。随后看到杨某仰躺着倒在北数第一条生产线和第二条生产线之间的过道上，头朝东南侧，挨着北数第二条生产线的烘箱铁支架上，脚朝西北侧，接触到北数第一条生产线烘箱的铁支架上。韩某叫了几声“杨某”，拍了拍他的脸，掐了掐他的人中，都没反应，就跑去办公室找老板杜俊阳。杜俊阳到染色车间后，由他抬着杨某的脚，韩某抬着杨某的头，把杨某从染色车间抬到了电梯口等待救护车，救护车到达后把杨某送往东阳市人民医院抢救。

死者：杨某，男，公民身份号码：5327241989XXXXXXXX，户籍地址：云南省普洱市景东彝族自治县

三、事故后续处理及尸体检验情况

9月18日，东阳市歆力渔具有限公司杜俊阳和杨某家属达成善后调解协议。

9月19日，委托浙江省东阳市公安司法鉴定中心进行鉴定，浙江省东阳市公安司法鉴定中心于11月18日出具鉴定文书。经检验，排除中毒死亡、机械性窒息死亡和机械性损伤死亡，根据尸体检验所见杨某左耳廓、前胸部、左手、右手、左大腿、右膝部、右小腿、左踇趾等多处皮肤烧伤，形态多为中央凹陷，边缘隆起且皮肤质硬；病理检验见杨某左耳廓、右手掌、左踇趾、右小腿、左大腿内侧皮肤电流斑，鉴定杨某系电击死亡。

四、现场情况

事发区域为东阳市歆力渔具有限公司位于厂房东北角的鱼线染色车间，该鱼线染色车间北为窗户，东西为墙，南为墙和门，内有3条东西向布置的鱼线染色生产线。北数第一条生产线中间为铁质烘箱，烘箱长2.4米，宽0.39米，高1.3米。烘箱上方为铁质盖子，盖子内安装有4根加热管，加热管接线端子裸露。烘箱左下方安装有控制柜。烘箱北侧分布着连接控制柜与烘箱内加热管和电机的电线，其中与加热管连接的电线有两处绝缘保护层破损，电线裸露。烘箱盖子关闭时，电线的两处绝缘保护层破损处刚好与烘箱架子的两个棱角紧密接触。烘箱西北角地上留有杨某的拖鞋一只。鱼线染色车间南墙上安装有配电箱，箱内西数第2个为带漏保装置的三相四线空气开关（控制北数第一条生产线的电源），进线端连接着两根火线和两根零线（两根零线从同一个接线端子进去），进线端一个接线端子未连接电线；出线端连接着三根火线（其中两根火线从同一个接线端子出来）和三根零线（三根零线从同一个接线端子出来），出线端一个接线端子未连接电线，该空气开关处于开启状态。

经电工麻某对北数第一条生产线烘箱进行漏电检测，烘箱整体处于带电状态。

五、事故原因

(一)直接原因

（1）事发烘箱电线两处绝缘保护层破损，电线裸露，烘箱盖子关闭时，电线裸露部位刚好与烘箱架子的两个棱角紧密接触，导致烘箱带电；

（2）事发烘箱漏电保护开关安装不规范，发生漏电时漏电保护开关不动作，未能切断电源。

（二）间接原因

东阳市歆力渔具有限公司未履行安全生产主体责任，安全管理不到位，是引起本起事故的间接原因。

（1）未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未有效检查鱼线染色车间作业现场安全生产情况，对生产设备未定期开展维护保养，未及时发现并消除鱼线染色生产线烘箱电线绝缘保护层破损、电线裸露等事故隐患。

（2）未对员工开展安全生产教育培训，从业人员安全意识不强，安全防范能力不足。

（3）未建立安全生产责任制，未与员工签订安全生产责任书。

（4）未制定安全生产规章制度和操作规程。

六、事故性质

经调查认定，东阳市歆力渔具有限公司“9·10”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任及处理意见

（一）东阳市歆力渔具有限公司未履行安全生产主体责任，未建立安全生产责任制，未制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未对员工开展安全生产教育培训，在本起事故中负有主要管理责任。建议东阳市应急管理局依法对其作出行政处罚。

（二）东阳市歆力渔具有限公司法定代表人杜俊阳，未建立本单位安全生产责任制，未制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未对员工进行安全生产教育培训，未与员工签订安全生产责任书，未有效检查鱼线染色车间作业现场安全生产情况，未及时发现并消除鱼线染色生产线烘箱电线绝缘保护层破损、电线裸露等事故隐患。在本起事故中负有主要领导责任。建议东阳市应急管理局依法对其作出行政处罚。

八、整改防范措施建议

（一）东阳市歆力渔具有限公司应深刻接受事故教训，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，制定本单位安全生产规章制度和操作规程，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；开展从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识，保证从业人员具备必要的安全betway必威官方网站 和能力，未经安全生产教育和培训合格的从业人员不得上岗作业；建立并健全本单位安全生产责任制，与从业人员签订安全生产责任书，建立有效的监督考核机制，对安全生产责任制落实情况进行考核；建立并健全安全生产隐患排查治理制度，采取有效的技术和管理措施，及时消除各类生产安全事故隐患。

（二）东阳市江北街道办事处应切实履行属地管理职责，督促辖区内的企业落实安全生产主体责任，督促东阳市歆力渔具有限公司落实整改防范措施，并将整改落实情况报市监委和市应急管理局备案。

东阳市歆力渔具有限公司