2018年6月29日19时30分许，位于海盐县秦山街道何家桥综合物流园区内的海盐秦山南方水泥有限公司（新厂）发生一起生产安全事故，造成一名职工死亡。

县安全生产监督管理局接报后，经县政府授权批准，于2018年6月30日牵头组织县监察委、县公安局、县总工会、等部门有关人员成立“6·29”事故调查组，赶赴事故现场，本着对事故“四不放过”的原则，根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，依法对本起事故开展调查。现将调查结果报告如下：

一．事故基本情况

（一）事故单位概况

事故发生单位：海盐秦山南方水泥有限公司（以下简称“秦山南方水泥”），住所：海盐县秦山街道何家桥综合物流园区，法定代表人：沈元明，公司类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：肆亿元整，经营范围:水泥制造、加工，一个分支机构经营场所设在：浙江省嘉兴市海盐县秦山街道官堂集镇南侧。

（二）事故发生时间：2018年6月29日19时30分许。

（三）事故发生地点：秦山南方水泥B磨房3号水泥磨磨尾提升机地坑。

（四）事故等级：生产安全一般事故。

（五）事故性质：责任事故。

（六）事故类别：触电。

（七）死者基本情况：庄雪学，男，身份证号码：330425********2315，浙江省桐乡市某某镇某某村某某6号；2018年1月31日调入秦山南方水泥担任生产部电气管理职务，持有维修电工职业资格证和有效的电工进网作业许可证。

二．事故经过

2018年6月29日19时30分许，因B磨房3号水泥磨磨尾提升机地坑内积水，其配备的潜水排污泵（型号50WQ/E240-0.75-Z）未启动工作,秦山南方水泥员工庄雪学和吴正良前往检修，庄雪学到达现场先将磨房照明灯开启后进入提升机地坑检查，吴正良停好电瓶车在前往地坑的道路上听到响声，发现庄雪学已倒在积水中，吴正良立即切断电源并报告公司领导，公司立即组织人员立即赶往现场并拨打120，到达现场待切断总电源后，曾光平等人进入地坑将庄雪学背上来，并立即采取人工呼吸和心肺复苏急救措施，直到120急救车到达后将庄雪学送往海盐县人民医院抢救，因抢救无效于当日21时43分宣布死亡。

三．事故原因分析

（一）直接原因

1.潜水排污泵绝缘层击穿导致外壳带电；

2.死者本人安全意识淡薄，在未切断总电源的情况下下水对故障潜水排污泵进行检修，左手接触潜水排污泵带电外壳导致触电。

（二）间接原因

1.潜水排污泵配电控制箱安装位置不合理且配电控制箱未安装漏电保护器，地坑内积水时检修故障切断电源需涉水作业；

2.秦山南方水泥对设备设施的设计、采购、安装、维护等环节均不符合安全要求，对作业人员安全教育不到位，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素以及防范措施；

3.秦山南方水泥法定代表人沈元明履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。

四．事故责任

（一）秦山水泥公司对本起事故的发生负有主要管理责任；

（二）秦山水泥公司法定代表人沈元明对本起事故的发生负有主要领导责任；

（三）鉴于庄雪学已在本起事故中死亡，不再追究其责任。

五．整改措施及处理意见

（一）建议县安全生产监督管理局依法责令秦山水泥公司暂时停止一切生产经营活动，并对该公司及其法定代表人沈元明依法予以行政处罚。

（二）责成事故发生单位做好以下工作

1.写出本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜。

2.深刻吸取本起事故教训，加强对设备设施的设计、采购、安装、维护等全过程的安全监管，及时整改存在的安全隐患，切实采取可靠的安全防护措施，同时还要加强作业现场的安全管理，特别是检维修作业的安全管理，落实好各级安全生产责任制。

3.开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，及时消除各类事故隐患。整改完毕后，写出整改情况报告和复工申请，经县安全生产监督管理局审查合格后，方可恢复生产。

4.对本单位的有关事故责任人作出相应处理。

（三）建议秦山街道办事处要进一步加强辖区内生产经营单位的安全监管，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，加强作业现场安全管理和隐患排查工作，认真履行安全生产法律、法规和各项安全管理规定，切实采取有效防范措施，消除各类事故隐患，遏制事故发生。

六．有关证据资料

（一）《营业执照》副本复印件1份；

（二）现场勘验检查记录1份、照片4张；

（三）询问笔录4份；

（四）相关人员身份证复印件4份；

（五）《WQ/E系列小型潜水排污泵安装使用说明书》1份；

（六）死者身份证明死亡证明复印件各1份；

（七）《人民调解协议书》复印件1份；

（八）庄雪学劳动合同复印件1份；

（九）水泥粉磨B平面剖面设计图。