2020年1月29日17时10分，山东泰山钢铁集团有限公司热轧厂（以下简称热轧厂）更换碳刷时，发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失130万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，莱芜区人民政府批准成立山东泰山钢铁集团有限公司“1·29”一般触电事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由区应急局、监委、总工会、莱芜经济开发区管委会和莱芜高新区公安分局等部门组成，并邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生的原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范和改进措施。

一、事故单位基本情况

（一）山东泰山钢铁集团有限公司基本情况

山东泰山钢铁集团有限公司统一社会信用代码：9137120016********，类型：其他有限责任公司，住址：济南市莱芜区新甫路1号，法人代表：王**，注册资本：三拾亿元整，成立日期：1994年5月6日，经营范围：电、氧气、氩气、氮气等产销；餐饮、娱乐；生铁、钢坯、钢材、焦炭及煤化工产品、不锈钢坯、不锈钢材的产销等。公司年产350万吨铁、400万吨精品钢、120万吨不锈钢的综合生产能力，现有员工近8000人。下设不锈钢有限公司、炼铁厂、热轧厂等，各厂为独立核算单位，各单位负责人对本单位工作全面负责。

该热轧厂现有制氧、炼钢、轧钢三条工艺生产线，职工967人，负责人吕圣会。轧钢线于 2004年4月20日正式投产，共有设备454台套，总装机容量38754.5kW。重点设备有：连续推钢式加热炉一座、双蓄热步进梁式加热炉一座、E1R1二辊可逆式粗轧机一套等。事发设备为粗轧R1上辊电机（型号ZD250/110）,上海电气集团上海电机厂有限公司生产，该电机为可控硅直流电动机，额定电压850V，额定功率3250kW。热轧厂制定有《热轧部检修作业及外委施工安全管理细则》和《轧钢安全操作规程》等安全管理制度规定。

（二）事发现场情况

事故发生在热轧厂粗轧R1上辊电机南侧机箱门内，电机机箱有南北两个高1.5米、宽0.52米的机箱门。南机箱门口有安全帽一顶，鞋一只，旧电刷一组，机箱门口三条黄色油管距离机箱门48.8厘米，机箱门不能完全敞开，东边沿平台敷设有两条氩气管线。机箱内部颜色为暗红色，有明显脚印痕迹，机箱内深143厘米，宽20-40厘米不等，机箱内未见其他异常。经现场检测导电排与刷架漏电电压为485.1伏特。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年1月29日，7时15分，刘*、张子元、赵顺俊等到岗上班。16时45分，张子元点检粗轧R1上辊电机发现第12排西2碳刷打火严重。16时57分，机电车间作业长刘*申请停机更换碳刷。17时07分，组批轧钢完成，接到调度长赵顺俊已停机的信息后，刘*负责到高压配电室协调安排切断高压真空断路器；张子元和曹卫东到主传动室对R1电机控制电源分闸停电，并安排曹卫东留下监护。刘*从南侧门进入R1电机箱内更换碳刷，张辉在外面用手机辅助照明。17时10分，刘*更换完碳刷向外出时，右手抓握头上部电机导电排，左手抓握身体左边刷架发生触电。

（二）应急处置情况

发现刘*触电后，张子元切断高压真空断路器，众人合力将刘*从机箱内部救出，进行心肺复苏急救。赵顺俊拨打120急救电话，17时25分，120急救车赶到，将刘*送往济南市人民医院进行救治。21时41分，刘*经抢救无效死亡。

17时15分，热轧厂上报山东泰山钢铁集团有限公司，17时27分，山东泰山钢铁集团有限公司向莱芜区应急局报告了事故。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

机电车间作业长刘*违反安全操作规程（山东泰山钢铁集团有限公司《电工安全操作规程》“7.42.5 ”），未办理《检修（施工）作业安全许可证》，未停电、验电，进入R1上辊电机箱内更换碳刷作业，造成触电死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

热轧厂设备安全管理不到位，未发现R1上辊电机晶闸管（可控硅）变流控制柜内可控硅绝缘降低，造成电机导电排带电。

2.热轧厂对从业人员安全生产教育和培训不到位，安全意识淡薄，对作业现场存在的危险性认识不足，冒险作业。

3.热轧厂安全管理不到位，对检修工作疏于管理，对特殊作业票（《检修（施工）作业安全许可证》）制度执行不严，职工遵章守纪意识不高，“三违”现象时有发生，安全生产考核奖惩未得到有效实施，安全生产责任制层层落实不到位。

（三）事故性质

经调查认定，济南市莱芜区“1·29”山东泰山钢铁集团有限公司热轧厂一般触电事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人和责任单位的处理意见

（一）对事故责任人的处理建议

1.刘*：山东泰山钢铁集团有限公司热轧厂机电车间作业长（高压电工特种作业人员，证号：T379004197404******,有效期至2021年1月28日），居民身份证号码：37****************，违反操作规程，未停电、验电，未办理《检修（施工）作业安全许可证》的情况下，进入R1上辊电机箱内更换碳刷作业，造成其触电身亡，对该事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免予追究其责任。

2.吕**：山东泰山钢铁集团有限公司热轧厂厂长，居民身份证号码：37****************，负责热轧厂全面工作，未严格督促各级各部门落实安全生产主体责任，组织制定并实施安全生产教育和培训计划不到位，督促、检查安全生产工作不力，对该事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由莱芜区应急局对其处以人民币65376.75元的罚款。

3.任**：山东泰山钢铁集团有限公司热轧厂副厂长，居民身份证号码：37****************，分管轧钢电器设备。《检修（施工）作业安全许可证》批准人，对刘斌违反安全操作规程作业，未尽到安全管理职责，对该事故的发生负有重要责任。建议由公司根据企业内部管理规定，给予严肃处理，处理结果报莱芜经开区安监局备案。

4.张**：山东泰山钢铁集团有限公司热轧厂机电车间副主任，居民身份证号码：37****************，对刘斌违反安全操作规程，未办理《检修（施工）作业安全许可证》的情况下，进入R1上辊电机箱内更换碳刷作业，对刘斌违章作业未予以制止纠正，未尽到现场安全监督管理职责，对该事故的发生负有直接领导责任。建议由公司根据企业内部管理规定，给予严肃处理，处理结果报莱芜经开区安监局备案。

5.亓**：山东泰山钢铁集团有限公司热轧厂设备科科长，居民身份证号码：37****************，主要负责轧钢线全厂设备管理。对《检修（施工）作业安全许可证》进行审核，对R1上辊电机晶闸管（可控硅）变流控制柜内可控硅进行职能管理，对可控硅绝缘降低失察，对该事故的发生负有重要责任。建议由公司根据企业内部管理规定，给予严肃处理，处理结果报莱芜经开区安监局备案。

（二）对事故责任单位的处理建议

山东泰山钢铁集团有限公司热轧厂安全生产主体责任落实不到位，对从业人员的安全生产教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由莱芜区应急局对其处以人民币三十万元的罚款。

五、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，山东泰山钢铁集团有限公司热轧厂要进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）要按照《中华人民共和国安全生产法》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规的要求，建立完善的安全生产责任体系，企业主要负责人要切实履行好安全生产法定职责，组织建立、健全本单位安全生产责任制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，推动全员安全责任制落实，确保安全生产主体责任落到实处。安全管理人员、重点岗位、班组和一线从业人员要严格履行自身安全生产职责，严格遵守岗位安全操作规程，确保安全生产。

（二）要切实做好安全生产教育培训工作，按照《生产经营单位安全培训规定》的要求将各项工作落实到位。加强职工安全教育和培训工作，在学时和考核上严格标准要求。加强事故和处罚警示教育工作，强化职工安全生产意识，提升职工专业技术水平，杜绝“三违”和习惯性违章行为。要加强安全生产法治教育，提高全员守法自觉性，建立企业内部安全生产监督考核机制，推动各级各岗位安全生产教育培训落实到位。

（三）山东泰山钢铁集团有限公司是本单位安全生产的责任主体，集团公司要管理其所属热轧厂等单位的安全生产工作。要针对下属企业发生的生产安全事故，组织进行“反三违”、检维修管理环节的安全生产专项整治，要加强对下属公司的监督检查和定期考核，检查结果报莱芜区应急局。