2020年11月27日8时30分许，陕西中某建设工程有限公司试桩施工现场，一辆汽车起重机在吊装作业时，捆绑吊装物的编织吊索环眼开裂，1名作业人员被脱落的吊装物砸中，后经医院抢救无效死亡。

事故发生后，按照市政府领导批示要求，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局、市总工会、市公安局、市住建局、市城管局与经开区管委会为成员单位的市政府“11·27”事故调查组。同时，邀请市纪委监委工作人员和相关专家参与，依法开展事故调查工作。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、技术分析、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了整改建议和措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生有关单位及工程项目概况

（一）项目概况及工程进展情况

北客站综合交通工程是西安建设国家中心城市，打造“一带一路”对外开放门户的重大基础设施项目。项目计划分近、远期实施，2021年6月底前计划完成北客站东西侧进出站高架系统、东西侧停车楼、绕城立交及新增匝道以及北三环（文景路—元光路）道路等工程。事故项目是北客站西侧停车场试桩项目，该试桩项目主要用于记录成孔时间和深度，选定科学合理的施工技术参数，积累现场施工组织与管理经验，磨合队伍和机械，为后续大规模施工奠定基础，以复核地质资料及设备、工艺是否适宜。事发时试桩施工正在进行第3根试桩施工。该试桩项目未按规定实行监理。

（二）事故发生单位概况

施工单位：陕西中某建设工程有限公司（以下简称中某公司），成立于2008年11月28日，地址：陕西省西安市雁塔区西影路289号综合楼西2层，法定代表人徐某某。持有中华人民共和国住房和城乡建设部2019年2月28日颁发的《建筑企业资质证书》，有效期至2021年5月6日；陕西省住房和城乡建设厅2020年2月19日颁发的《安全生产许可证》，公司经营范围：建筑、市政公用、钢结构、装饰、公路、地基基础工程施工；建筑机械设备的租赁及安装；水泥预制构件制造等；具有建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级等资质。

经开区北客站枢纽建设指挥部《北客站枢纽工程（一期）西侧停车楼项目施工进度说明》内容显示，北客站枢纽工程（一期）西侧停车楼试验桩工程由陕西中某建设工程有限公司进行施工。2020年11月19日，经开区北客站枢纽工程建设指挥部以《关于开展试验桩事宜的函》委托陕西中某建设工程有限公司进行试桩施工，3根试桩，费用约60万元。11月20日，陕西中某建设工程有限公司入场实施北客站西侧停车楼工程试桩施工。

（三）有关单位概况

管理单位：经开区北客站枢纽工程建设指挥部（以下简称指挥部）。《西安市北客站枢纽工程建设指挥部专项问题会议纪要》（2020年4月29日）确定北客站枢纽工程项目由经开区北客站枢纽工程建设指挥部负责，统筹考虑工程实施的必要性、紧迫性，科学制定远期目标，有序组织工程建设。为加快推进高铁新城规划建设，全面提高区域综合承载能力，高标准实施北客站枢纽工程，经经开区党工委、管委会研究决定，成立了经开区北客站枢纽工程建设指挥部。《关于成立北客站枢纽工程建设指挥部的通知》（西经开党发〔2020〕39号）明确，指挥部主要负责协调推进北客站枢纽工程建设，研究解决工程建设中的重大问题。指挥部下设办公室和4个工作组，其中工程管理组主要负责工程设计（初步设计及施工图设计）审查工作，办理工程建设相关手续，做好工程建设的全过程管理。

（四）事故设备情况

陕A-AB1xx福田雷萨牌汽车起重机，所有人及保险人：张某（持有《建设机械岗位培训合格证书》，车辆投保公司：太平洋保险公司，制造日期：2020年6月，特种设备检验有效期至2021年7月23日。规格型号：BJ5442JQZ55，核定载质量：55000KG，最大起升高度：57M。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

问询了解，11月26日晚20时许，中某公司试桩项目现场生产负责人王某松对次日现场施工工作进行安排，明确由汽车起重机司机张某进行吊装作业，并让普工刘某江辅助钢筋工做一些钢筋笼制作的工作。11月27日上午7时30分许，北客站枢纽工程一期项目安全员胡某组织张某、刘某江等20余名工人进行班前安全教育。

8时30分许，刘某江指挥汽车起重机司机张某将已开封的钢绞线进行吊装作业（钢绞线盘直径约1.8米，重约3吨），刘某江用编织吊索捆绑好钢绞线后，将编织吊索挂钩至汽车起重机吊钩，然后刘某江指挥张某操作起重机起吊钢绞线，当钢绞线被吊起即将垂直脱离地面时，张某发现刘某江走近吊臂下方准备伸手去扶被吊起的钢绞线，想到吊臂下有人不能作业的要求，遂停止了吊装作业。此时，绑扎钢绞线的编织吊索一端环眼缝合线突然开裂，被吊钢绞线脱落向北面倾倒，刘某江随即仰面倒地，腰部以上被脱落倾倒的钢绞线砸中。之后，张某和附近几名现场其他作业人员配合，将压在刘某江身上的钢绞线吊起，刘某江被几名作业人员抬出事故现场，送往附近医院进行救治。

10时许，刘某江经西安未央明光医院抢救无效死亡。

（二）应急救援及善后处理情况

事故发生后，市委、市政府和经开区管委会有关领导就事故处理及善后工作作出批示。经开区应急管理局、指挥部等单位有关人员先后到达事发现场查看，并进行协调处置。市应急管理局随后指派人员赶赴现场，组织初步核查。经事故相关单位积极沟通协商，就赔偿事宜与死者家属达成一致并征得谅解，善后工作已结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

死者：刘某江，男，河南省虞城县沙集乡贺楼人，生前系中某公司北客站枢纽工程一期项目部普工。

经调查测算，本次事故直接经济损失约150万元。

四、事故现场勘查情况

事发位置位于元朔路以北，北客站以西，元凤二路以南，机场高速路以东区域内的北客站西侧。

2020年11月30日、12月8日事故技术组专家先后两次对事故现场进行勘查并参照事发现场照片，了解情况如下：

事故项目系近期计划中高铁枢纽配套停车楼的西侧城市蓄车库建设工程，位置位于明光路以东约600米，北客站以西约120米，元凤二路以南约230米，机场高速路以东区域内的北客站西侧。事发时工程处于北客站西侧停车楼工程试验桩施工阶段（图一）。

图一  事故发生地点位置示意图

图二  事故发生现场示意图

现场查看，事故发生地点作业区进行了施工围挡，围挡内约有50平方米混凝土地面，用于堆放钢绞线盘及钢筋、钢筋笼，钢绞线盘堆放位置位于混凝土地面东南角，该堆放区南侧为泥泞施工便道，东侧为施工临时混凝土硬化道路，现场周边除需吊运的钢绞线外，无其他障碍物（图二）。

起重作业区位于钢绞线存放区东南角区域，施工便道南侧停放有一辆福田雷萨牌汽车式起重机，起重机吊臂钢丝吊索下垂吊有一盘约3吨重钢绞线散盘（图三）。吊钩上另有一根钢丝吊索

图三  救援后现场照片         图四  环眼开裂编织吊索照片

下端用端配件与一根编织吊索软环眼连接，编织吊索末端软环眼缝合线开裂，搭放在一卷未开封的钢绞线盘上。编织吊索陈旧，泥污和磨损严重，无标签，无法辨识规格、标识等信息（图四）。

五、事故原因分析

（一）直接原因

中某公司普工刘某江，安全意识淡薄，事故预防和处置能力弱，违规上岗指挥汽车起重机进行吊装作业[1]，使用不符合安全要求的编织吊索绑扎吊物，违规靠近吊臂下方，导致编织吊索一端环眼缝合线老化无法承重开裂后，吊装物脱落砸中自己[2]，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.中某公司落实安全生产主体责任不到位，有关管理人员履行职责和对刘某江、张某安全教育及技术交底不到位，未编制吊装作业施工方案，未安排专门人员进行吊装作业现场安全管理[3]；未能及时有效组织安全检查发现和排除起重机作业不规范、吊索不符合安全要求等事故隐患[4]。

2.中某公司临时雇用汽车起重机司机张某，安全意识淡薄，未严格落实有关法规要求，听从非起重机指挥人员的指挥进行吊装作业[5]。

3.指挥部未按照《关于成立北客站枢纽工程建设指挥部的通知》（西经开党发〔2020〕39号）赋予的职能加强对工程的全过程管理[6]，落实区域管理和管业务必须管安全以及安全生产专项整治三年行动有关要求不到位，未及时发现和整治施工单位在施工管理中存在的安全隐患和问题。

六、事故性质认定

经开区“11·27”西安北客站交通枢纽工程一期项目亡人事故，是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，作业人员忽视安全风险，违规作业导致的一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任单位及人员的责任认定和处理建议

（一）免于追究责任的人员

刘某江，安全意识淡薄，未经建筑机械操作人员资格培训（起重信号指挥与司索），违规指挥汽车起重机起吊作业，使用不符合安全要求的编织吊索绑扎吊物，违规靠近吊臂下方和起吊物，对事故发生负有主要责任。刘某江的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《建设工程安全生产管理条例》第

三十三条[7]、《起重吊运指挥信号GB5082-85》第六条第一项[8]、《建筑施工安全检查标准JGJ59-2011》第3.18.3条[9]等有关规定。

鉴于其已在事故中死亡，免予追究其相应责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.对陕西中某公司相关人员责任认定及处理建议

（1）工程项目经理，项目管理合法委托代理人郭某某，未按规定履行项目经理职责，项目安全生产责任制不健全，安全生产规章制度和操作规程不完善，现场作业管理不规范，未按规定及时检查发现并消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第五项[10]和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十七条、第十八条等有关规定[11]。对事故发生负有领导责任。

建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项[12]之规定，对郭某某进行相应行政处罚，并由中某公司对其岗位进行调整。

（2）中某公司临时雇用汽车起重机司机张某，安全意识淡薄，未按规定实施汽车起重机作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。对此次事故负有一定责任。

建议中某公司依据有关规定，对张某作出相应处理。

（3）工程现场生产负责人王某松，作为生产作业的主管人员，未严密组织施工现场生产作业活动，未认真履行和督促落实生产岗位安全职责，违反了《陕西省安全生产条例》第四条第三款[13]的规定。对事故发生负有一定责任。

建议中某公司依据公司有关规定，对王某松作出相应处理。

（4）事故项目部安全部部长齐某胜，作为项目安全主管人员，未认真履行项目安全管理职责，未安排专门人员进行现场安全管理，并督促落实吊装作业现场安全管理规定，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条[14]的规定。对事故发生负有一定责任。

建议中某公司依据公司有关规定，对齐某胜作出相应处理。

（5）项目部安全员胡某，未及时发现和排除从业人员违规实施起重机起吊作业的事故隐患，履行职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定。对事故发生负有一定责任。

建议由中某公司依据有关规定，对胡某作出相应处理。

2.对管理单位相关人员责任认定及处理建议

（1）指挥部工程管理组组长王某，履行工程安全管理职能不到位，对事故发生负有一定管理责任。

建议经开区纪检监察工委给予王某提醒谈话处理。

（2）指挥部工程管理组甲方现场代表胥某辉，负责施工现场生产进度、质量、安全方面工作，履行工程安全管理职能不到位，对事故发生负有一定管理责任。

建议经开区纪检监察工委给予胥某辉批评教育处理。

（三）对有关单位的责任认定及处理建议

1.中某公司对施工项目的安全管理严重缺位，未严格落实安全生产主体责任，未编制吊装作业施工方案，未安排专门人员进行吊装作业现场安全管理，未能及时发现并消除吊装作业不规范、吊装指挥人员未培训上岗、吊索磨损老化和承载力不足等事故隐患，对事故发生负有主要责任。中某公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条、第四条、第三十八条、第四十一条等有关规定[15]。

建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项[16]之规定，对中某公司作出相应行政处罚。

2.指挥部作为工程管理单位，履行工程全过程管理职责不到位，对事故负有一定管理责任。

建议指挥部认真剖析原因，汲取事故教训，向经开区管委会作出深刻的书面检查。

八、事故防范和整改措施

（一）中某公司应认真汲取事故教训，健全并严格落实企业安全生产主体责任，完善各类安全管理制度和操作规程。进一步明确并落实各级人员的岗位职责，夯实人员安全责任。要加强对从业人员的安全培训教育，认真组织安全技术交底、班前教育等活动。要强化隐患排查治理工作，切实加强现场安全管理，杜绝违规作业，确保安全生产。

（二）指挥部应举一反三，汲取事故教训，加强工程项目建设全过程管理工作。要督促有关单位履行相应安全管理职责，明晰各方责任，消除事故隐患。要健全管理、建立台账，进一步加强协调管理，确保建设项目施工后期安全、平稳、有序。

（三）经开区管委会要强化事故警示，深刻汲取事故教训，牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲安全”为代价这条不可逾越的红线，充分认识到建设工程领域的高风险性，扎实开展安全生产专项整治三年行动，督促有关部门、单位深入开展建设工程领域安全隐患专项整治，防范事故，确保辖区安全生产形势稳定。