2021年1月23日上午10时30分左右，滁州市南谯区海云钢材经营部一工人在进行钢管切割时，发生一起物体打击事故，造成1人当场死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）第18条、第19条规定，滁州市南谯区人民政府授权南谯区应急管理局组织成立由局长任祥任组长，区监察委、滁州市公安局南谯分局、区总工会、区人社局等相关人员组成的滁州市南谯区海云钢材经营部“2021.1.23”物体打击事故调查组（签名名单附后）。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任者的处理建议及防范和整改措施，形成了《滁州市南谯区海云钢材经营部“2021.1.23”物体打击事故调查报告》。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生相关单位、个人概况

滁州市南谯区海云钢材经营部（以下简称海云经营部），注册日期：2020年3月26日；类型：个体工商户，经营者：杨某某（身份证号：34110219xxxxxxxxxx）；经营范围：钢材加工、销售；金属材料销售；焊接服务；组织形式：个人经营；经营场所：滁州市南谯区滁宁路313号。现租赁在滁州毅达塑料金属制品有限公司一栋厂房内，从业人员共5人。

1、滁州毅达塑料金属制品有限公司（以下简称毅达公司），成立于2005年4月25日，位于安徽省滁州市滁宁路313号。法定代表人乔某某，注册资本500万元。经营范围：高分子材料、橡塑材料、工程塑料、再生塑料、塑料制品的生产、制造及销售；金属制品的加工及销售 ；普通货运等。2020年3月，毅达公司与海云经营部签订《租房合同》，将一栋厂房租给海云经营部。

2、死者情况

舒某某，男，汉族（身份证号码：32038219xxxxxxxxxx），户籍所在地：江苏省邳州市，系海云经营部生产负责人，持有焊工特种作业操作资格证。

二、现场勘查情况

事故发生地点位于海云经营部厂房内圆钢筒切割岗位，涉事的圆钢筒长度约1米、直径1.6米（如图二），焊接枪在圆钢筒下方，圆钢筒左侧是圆钢筒切割用滚轮架。滚轮架左侧紧挨着卷板机，卷板机中间伸出一根钢条，钢条边缘距离滚轮架中轴线水平距离约35厘米（如图二）。

经调查，舒某某在作业前未将钢条撤走，直接将圆钢筒贴着钢条边缘放置在滚轮架上进行作业。

（图二）

三、事故发生经过及事故应急救援情况

2021年1月23日上午，海云经营部厂房内共有5人在进行切割和焊接作业，舒某某和徐某在位于厂房中间位置作业，舒某某在进行圆钢筒边缘切割作业，徐某在距离舒某某作业点3米外的另一个圆钢筒内进行气焊打底作业，另外三人在厂房的东西两头作业，距离舒某某的作业点较远。大约10点30分左右，正在作业的徐某听到厂房内发出轰隆一声钢筒翻倒在地的声音，紧接着听到气管漏气发出的“呲呲”声，他感觉不正常，跑出来查看，看到舒某某面朝下，趴在地下，圆钢筒竖向立在地面，圆钢筒的管壁压在他的脖子上面，地上有血渗出。随后另外几名工人也赶到现场，赶紧拨打了120急救电话、110报警电话，同时用行车把圆钢筒提起来。20分钟后，120急救人员到达现场，经检查后，宣布舒某某因伤势过重已当场死亡。

乌衣镇派出所受110指挥中心指派，出警后将事故情况通报区应急管理局，区应急管理局接报后通知乌衣镇政府，区应急管理局、乌衣镇政府相关负责人第一时间赶到事故现场进行善后处置，并由区应急管理局按规定上报市应急管理局。

海云经营部负责人与死者家属商谈善后事宜，1月26日达成赔偿协议，没有造成社会不稳定因素。

四、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失130余万元。

五、事故发生的原因及性质

(一）直接原因

作业现场，滚轮架紧挨着中间插着一根钢条的卷板机，长100厘米的圆钢筒放置到滚轮架上，贴着钢条的一侧距离滚轮架中轴线只有35厘米，而滚轮架中轴线的另一侧65厘米，圆钢筒重心偏向65厘米一侧，造成圆钢筒稳定性差，舒某某在作业过程中随着对圆钢筒撬动旋转，重心进一步偏移失稳而倾倒地面，砸到正在作业的舒某某。

(二）间接原因

1、舒某某安全意识淡薄，作业前未认真检查作业现场安全环境，在圆钢筒偏向一侧的情况下进行冒险作业。

2、海云经营部安全管理缺失，未建立安全生产责任制；未建立隐患排查治理等制度；未制定安全操作规程；安全教育培训不到位；现场管理不力，安全隐患排查治理不到位。

3、毅达公司对厂区内承租经营户的安全工作统一协调、管理不到位。

4、乌衣镇政府日常安全生产检查不细，对检查中发现的隐患，未及时督促企业整改到位。

经调查认定：这是一起因现场安全管理缺失，员工安全意识淡薄，冒险作业而导致的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1、舒某某，男，汉族，（身份证号码：32038219xxxxxxxxxx），系海云经营部生产负责人，安全意识淡薄，未认真检查作业现场安全环境，在圆钢筒重心偏向一侧的情况下进行冒险作业，导致圆钢筒在转动的过程中重心进一步偏移失稳而倾倒，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2、海云经营部 (经营者杨某某），安全管理缺失，未建立安全生产责任制、未制定隐患排查治理制度、未制定安全操作规程、安全教育培训不到位，安全隐患排查治理不到位，未及时发现和制止冒险作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议对其处人民币贰万玖仟元罚款的行政处罚。

3、毅达公司，未与海云经营部签订专门的安全生产管理协议，且对海云经营部的安全生产工作统一协调、管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款之规定，对事故发生负有一定的管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，建议责令其限期改正，并处人民币肆万玖仟元罚款的行政处罚。

4、乌衣镇政府，安全生产检查工作不细，对事故的发生应负属地管理责任。建议其向南谯区政府作出深刻书面检查。

七、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，有效预防和遏制事故再次发生，建议应采取以下防范和整改措施：

1、海云经营部要认真吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任。建立健全安全生产责任制，责任到人到岗；保证安全生产投入并有效实施；制定安全管理制度和各岗位安全操作规程；以案示警，认真开展从业人员安全教育；加强作业现场安全管理，及时发现并消除事故隐患。

2、毅达公司要与承租单位进一步明确各自的安全生产管理职责，加强对承租单位的统一协调、管理。特别要督促承租单位切实加强作业现场安全管理和落实安全生产主体责任，及时排查消除各类安全隐患。

3、乌衣镇政府要进一步加大安全检查督查力度，对辖区内租赁厂房、小微企业的安全生产情况进行全面排查，确保安全生产监管不留盲区、不存空白，始终保持高压态势，严厉打击非法、违法和违规违章行为。