2023年5月27日11时40分许，在位于舒城县经济开发区食品产业园内的舒城***食品厂腌制车间里，工人丁**站在移动脚手架上安装车间顶棚保温板时，因保温板意外断裂将其砸中，致其从脚手架上摔落至室内地面受伤，后其被紧急送至舒城县人民医院抢救。2023年6月10日零时30分许，伤者丁**因病情加重经抢救无效死亡。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等规定，经县政府授权，成立了由县应急局为牵头单位，县公安局、县总工会、县经济开发区管委会为成员单位的舒城县经济开发区舒城***食品厂5·27一般高坠事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对该起事故暴露出来的的薄弱环节，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事发地点、作业内容、相关单位

（一）事发位置

事发地点位于舒城县经济开发区食品产业园内第10栋楼第4层的***食品厂的腌制车间（见下图）。

（二）作业相关情况

2023年5月20日，因制冷保温需要，舒城***食品厂生产厂长许先慧，与舒城县马松电焊加工门市部的负责人吕**签订了该厂腌制车间改造、安装阻燃保温板施工协议，协议约定由吕**包工包料（工程量约110平方米，工程施工价款为120元/平方米，竣工后按实际测量为准结算）完成该车间改造任务，工程工期为5月20日至5月30日，施工协议同时对作业过程中的安全责任进行了明确约定。自5月20日起，吕**便带领工人李**一直在舒城***食品厂腌制车间内开展保温板安装作业。至5月27日，当天的作业任务是安装顶棚保温板（板长5米，宽0.97米，重35KG），因保温板在二端固定时，板材中间部位须要有人帮忙托举，故需临时增加人手。当日上午，通过李**电话联系，李**妹婿丁**于8时左右赶至腌制车间，配合吕、李二人开展安装顶棚保温板作业。

（三）事故相关方

1.舒城***食品厂：该厂成立于2013年11月25日，注册地位于安徽省六安市舒城县经济技术开发区龙潭北路汇聚工业园内，法定代表人为张**，属个人独资企业，统一社会信用代码为9134152308368593XD。经营范围包括肉制品（腌腊肉制品）加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.舒城县马松电焊加工门市部：舒城县马松电焊加工门市部成立于2022年09月05日，企业类型为个体工商户，注册地位于安徽省六安市舒城县柏林乡马松村安灯组，经营者为吕**，统一社会信用代码为92341523MA8PEKXXXX。经营范围包括一般项目：金属表面处理及热处理加工；增材制造装备制造；建筑材料生产专用机械制造（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）

二、事故发生经过和应急救援情况

2023年5月27日上午11时40分许，在舒城***食品厂腌制车间内，舒城县马松电焊加工门市部经营人员吕**正带领李**、丁**等2名工人开展安装保温板的作业，整个车间改造工程只剩下最后一块保温板未安装。当时，吕**、丁**2人站在施工脚手架上（由3个移动式脚手架并排连在一起，高1.5米左右），吕**位于脚手架西侧，丁**站在脚手架中间，李**站在靠近车间门东侧的地面，3人正合力准备将保温板由地面托举至顶棚合适安装部位，突然保温板中间部位出现脆性断裂，在其下部正在用力托举保温板的丁**猝不及防，瞬间被保温板断面端部砸中，致其身体失衡，仰面从脚手架上摔落至室内水泥地面。见此情景，吕**立即从脚手架上下到地面，与李**一起对丁**展开施救（当时丁**体表未见任何外伤，也未见任何部位出血）。在2人施救过程中，现场有人拨打了120急救电话，十几分钟后，县人民医院医护人员赶到现场，将伤者丁**紧急送往县人民医院救治。在县人民医院，经CT诊断后，丁**于当日下午2时15分左右接受了第一次开颅手术，术后因颅内出现血肿，时隔不久又进行了第二次开颅手术以清除血块。此后丁**被转至重症监护室接受进一步救治。2023年6月10日零时30分许，一直在重症监护室接受救治的丁**突发危重状况，后经医护人员抢救无效死亡。

2023年6月11日，接舒城县经济开发区应急局事故信息报告后，舒城县应急管理局立即组织安排相关人员赶至事故现场，核实相关情况，了解事故发生原因，组织开展善后处理工作。

三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失等情况

（一）死亡人员。丁**，男，汉族，身份证号码：342425********4013，户籍地址：舒城县干汊河镇*****，在事故中死亡。

（二）直接经济损失。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）统计，该事故造成1人死亡，直接经济损失约98万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

丁**站在移动式脚手架上托举保温板时，被突然脆性断裂的保温板砸中，身体失衡仰面从脚手架上摔落至室内水泥地面，致重型颅脑损伤。

（二）间接原因

1.丁**安全意识淡薄，在未采取任何安全防护措施的情况下（未戴安全帽、未系安全带）便冒险登上脚手架托举重物；

2.吕**在组织腌制车间顶棚保温板安装作业时未制定施工作业方案，未给现场作业人员提供任何安全防护器具，也未采取任何措施防范作业人员可能从移动脚手架上坠落，安全责任落实不到位。

（三）事故性质

经调查认定，舒城县经济开发区舒城***食品厂5·27事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员（1人）

丁**，安全意识淡薄，在未采取任何安全防护措施的情况下（未戴安全帽、未系安全带）便冒险登上脚手架托举重物，后被突然脆性断裂的保温板砸中身体失衡坠地，致重型颅脑损伤，经救治数日无效后死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员（1人）

吕**作为本次腌制车间改造工程的负责人，在组织该车间顶棚保温板安装作业时，未制定施工作业方案，未对作业人员开展安全交底、告知安全风险，未给现场作业人员提供任何安全防护器具，也未采取任何措施防范作业人员可能从移动脚手架上坠落，安全责任落实不到位。对事故发生负有安全管理责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第一项、第三项之规定，建议由舒城县应急管理局给予吕**警告，并给予其人民币伍仟元罚款的行政处罚。

(三）建议给予行政问责的单位（1个）

舒城县经济开发区管委会，未认真落实《安全生产法》赋予的安全生产管理职责，履行属地监管责任不到位，安全监管存在盲区，建议责成其向舒城县人民政府作出深刻书面检查。

六、防范和整改措施建议

（一）舒城***食品厂，要深刻汲取此起事故教训，进一步落实好企业主体责任，建立健全覆盖全员的安全责任制；对本起事故中暴露出来的对委外单位管理方面的薄弱环节，要拿出有效举措，完善到位；要对全厂范围开展一次全覆盖深入的安全大检查，对排查出的隐患问题，要建立隐患排查整治台账，对“账”销号，彻底消除所有隐患，确保安全生产。

（二）舒城县经济开发区管委会，要认真落实属地安全监管职责，采取切实行动，排查整治辖区内的各类生产安全隐患；要采取有效措施，督促各生产经营单位进一步落实企业主体责任，加强各类施工作业现场的安全管理；针对检查督查过程中发现的违法违规现象，要坚决予以严肃查处，绝不姑息，严防类似事故再次发生。

舒城县经济开发区舒城***食品厂5·27亡人事故调查组成员签字：

县应急管理局：