2021年4月29日14时20分，安徽飞龙重工有限公司发生一起物体打击事故，导致1人受伤，经抢救无效后死亡。接到事故报告后，相关部门负责人立即赶赴事故现场，组织事故救援和善后处理工作。

郎溪县人民政府及时成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、市监局、公安局、人社局、总工会、开发区管委会等单位相关人员组成的事故调查组，同时聘请专家参与调查。事故调查组按照“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、查阅相关资料、询问事故相关人员等方式，查清了事故发生的原因和经过，提出了事故责任认定和处理建议，对事故教训提出了整改和防范措施，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

安徽飞龙重工有限公司成立于2011年07月12日，注册地位于安徽省宣城市郎溪经济开发区，法定代表人为窦**。经营范围包括金属结构件、钢结构制造及工程安装；彩钢板、机械制造加工及销售。

（二）事故相关人员情况

胡**，身份证号：4123261968******1x，住址:河南省夏邑县，安徽飞龙重工有限公司焊接工人，电焊工证过期未复审，4月7日到安徽飞龙重工有限公司从事钢板焊接。

崔*，身份证号：3204811980******35，住址:江苏省溧阳市，安徽飞龙重工有限公司拼装焊接班组长，于4月1日到安徽飞龙重工有限公司从事钢板焊接。

李*，身份证号：3203221996******34，住址:江苏省沛县，安徽飞龙重工有限公司焊接工人，未持电焊工证，于4月1日到安徽飞龙重工有限公司从事钢板焊接。

郭**，身份证号：5111021980******36，住址:四川省达州市通川区，安徽飞龙重工有限公司技术员兼职安全员。

杨*，身份证号：3202831989******11，住址:江苏省无锡市惠山区，安徽飞龙重工有限公司生产科长。

窦**，身份证号：32022219690******16，住址:江苏省无锡市惠山区，安徽飞龙重工有限公司法人代表兼总经理。

（三）事故相关物证情况

事故钢板夹2021年4月17日由杨*在无锡市丰盈起重设备机械厂购买。单只钢板夹最大承载1.6吨，最大起吊钢板厚度25毫米。H型钢梁构件重量1.35吨，起吊位置钢板厚度12毫米，在钢板夹允许承载范围内。

二、事故经过及应急处置救援情况

2021年4月29日下午，安徽飞龙重工有限公司钢构装配车间焊接工段电焊工胡**与李*相互配合进行钢梁构件焊接作业。焊接工位地面南北方向平行设置三排马凳，当时马凳上面靠近北端垂直（东西方向）并列摆放着两根待加工的钢梁构件，宽边竖放。14时20分左右，电焊工胡**（死者）用两个钢板夹勾住外侧钢梁构件翼缘中间位置，手持遥控器启动行车将钢梁构件吊运至马凳南侧放下后，吊钩处于松弛状态，一只钢板夹脱落，另一只钢板夹仅挂部分；胡**觉得不稳，未重新检查钢板夹安全状况就遥控行车将吊钩提升了一点，此时一只钢板夹钩嘴端部挂住钢梁构件翼缘南侧边缘，单侧受力使钢梁构件重心失稳。胡**、李*二人未进行详细检查就开始电焊作业，因电焊作业触碰到钢梁构件，使钢板夹钩嘴接触面受外力作用，导致接触面侧向分力大于摩擦力，加上钢结构件重力作用，造成钢板夹第一节齿部分脆弱面崩落、脱钩，钢梁构件失稳向北侧倾倒，压住胡**、李*，造成事故发生。

当时，拼装工张*正在穿过焊接工段，突然听到背后一声巨响，发现钢梁构件已向北侧倒下，不见胡**、李*二人，张*立即跑过去遥控行车挂好钢板夹将钢梁构件吊起，发现胡**左脸贴在马凳上，口鼻流血，李*被压倒在地面与钢梁的空隙轻微擦伤。张*立即跑到宿舍向班长崔*报告，现场另一工人薛*马上拨打120和110电话报警，安全员郭**、生产科长杨*立即到现场组织救援并报告在外地的总经理窦**，窦**电话安排事故处理工作，于当日18时赶到郎溪。14时30分120车辆到现场后经简单诊治宣布胡**当场死亡。

接到事故报告后，郎溪县人民政府、郎溪县应急管理局和开发区管委会等相关单位领导第一时间赶赴现场，开展事故善后工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成胡**一人受重伤死亡；直接经济损失为128万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

胡**安全意识淡薄，不注意自身安全防护，操作证过期违章焊接作业，启吊前未重新检查钢板夹安全状况，使单只钢板夹第一节齿受力过大发生崩裂导致钢梁倾倒事故发生。

（二）事故发生的间接原因

安徽飞龙重工有限公司未认真落实安全生产主体责任，总经理和其他管理人员履行安全职责不到位，安全管理制度和操作规程不完善，安全教育培训不到位，隐患排查不到位，未检查特种作业人员上岗操作证，焊接作业人员无证上岗，对违章违规作业现象习以为常未予制止。

（三）事故的性质

经调查认定，该起事故是一起因企业未认真落实安全生产主体责任，安全管理不到位，安全教育培训和隐患排查不到位，工人安全意识淡薄，违章作业导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及事故责任者的处理建议

（一）安徽飞龙重工有限公司，事故单位。未落实安全生产责任制；安全管理制度和操作规程不完善；安全隐患排查不到位，未检查电焊工等特种作业人员持证情况，对违章违规作业现象习以为常；员工安全教育培训不到位，致使员工安全意识淡薄，违规操作经常发生；对事故发生负有主要管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。……。”、《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。……。”、

《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。……。”之规定，应负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；……。”和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准（2020版）》之规定“（一）对一般事故发生负有责任的……，造成死亡1人的……处20万元以上35万元以下的罚款；”之规定，建议由郎溪县应急管理局对安徽飞龙重工有限公司罚款30万元。

（二）胡**，焊接工人，事故死者。安全意识淡薄，操作证过期违章焊接作业，不注意自身安全防护，启吊和焊接作业前未检查钢板夹安全状况，单只钢板夹第一节齿崩裂使钢梁倾倒，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。……。”、《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定，导致事故发生，应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（三）崔*，安徽飞龙重工有限公司拼装焊接班组长。履行班组安全管理职责不到位，班组安全管理松弛，操作工无证上岗，安全教育培训不到位，未制止和纠正违章冒险作业的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 “生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；……。”之规定，应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；……。”、《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准(2020版)》“……主要负责人、安全管理人员、特种作业人员违反操作规程或者安全管理规定作业的，给予警告，……对主要负责人或者其他人员以5000元以上1万元以下的处罚。……。”之规定，建议郎溪县应急管理局给予崔*警告并罚款0.6万元。

（四）郭**，安徽飞龙重工有限公司技术员兼职安全员，履行安全管理职责不到位，安全教育培训和隐患排查不到位，未制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;……。”之规定，应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；……。”、《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准(2020版)》“……主要负责人、安全管理人员、特种作业人员违反操作规程或者安全管理规定作业的，给予警告，……对主要负责人或者其他人员以5000元以上1万元以下的处罚。……。”之规定，建议郎溪县应急管理局给予郭**警告并罚款0.6万元。

（五）杨*，安徽飞龙重工有限公司生产科长，作为生产现场负责人，安全责任落实不到位，安全管理存在漏洞，未完善安全规章制度和操作规程，隐患排查不到位，未制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：“（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程；……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”之规定，应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；……。”、《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准(2020版)》“……主要负责人、安全管理人员、特种作业人员违反操作规程或者安全管理规定作业的，给予警告，……对主要负责人或者其他人员以5000元以上1万元以下的处罚。……。”之规定，建议郎溪县应急管理局给予杨*警告并罚款0.6万元。

（六）窦**，安徽飞龙重工有限公司法定代表人兼总经理。作为公司安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位，未健全落实全员安全生产责任制，未组织完善企业安全规章制度和操作规程，对员工安全教育培训不到位，安全生产检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……。”之规定，应负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……。”、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款“生产经营单位提供虚假资料或者由于财务、税务部门无法核定等原因致使有关人员的上一年年收入难以确定的，按照下列办法确定：（一）主要负责人的上一年年收入，按照本省、自治区、直辖市上一年度职工平均工资的5倍以上10倍以下计算；……。”之规定，建议郎溪县应急管理局对窦**给予警告并罚款78873元（个人年收入的30%，按照平均工资5倍计算个人上年收入为262910元，2020年安徽省城镇私营单位就业人员年平均工资为52582元。）。

六、事故整改和防范措施建议

为深刻汲取事故教训，防范同类事故再次发生，调查组提出以下防范和整改措施：

（一）安徽飞龙重工有限公司要深刻汲取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任。企业主要负责人要认真履行安全生产法定职责，建立、健全全员安全生产责任制；完善安全生产管理制度和岗位安全操作规程；定期研究并带队检查安全生产工作，督促落实各项安全管理制度、操作规程，督促安全管理人员认真、规范组织开展安全风险辨识和事故隐患排查整治，及时发现、消除事故隐患；强化安全教育培训工作，认真开展全员 “三级”培训教育，提高职工安全意识和自我防范能力，加强特种作业人员管理。加强现场安全管理，强化车间、班组的安全风险管控和安全隐患排查整治，认真开展反“三违”工作，确保“三违”和事故隐患早发现、早消除，提升企业安全生产本质水平。

（二）郎溪经济开发区管委会要认真落实属地安全管理责任，认真汲取事故教训，举一反三，督促开发区各生产经营单位开展警示教育活动，切实提高从业人员安全意识。要切实加强安全生产监管，尤其是加强工伤事故多发必威体育官方网站 、企业以及安全风险较高企业的安全监管，进一步发挥网格员作用，以督促企业主要负责人履行安全生产职责为切入点，既查企业现场安全隐患，也查企业安全管理问题，督促辖区内企业认真开展安全风险管控、隐患排查治理及相关安全专项整治工作。要强化政府组织安全技术服务机构开展安全生产隐患会诊服务工作，对发现的问题，要督促企业限期整改，对不按期整改的要依法及时处置，通过多措并举，确保开发区安全生产形势稳定。

（三）郎溪县应急管理局要针对本起事故暴露出来的问题和不足，举一反三，在全县范围内开展事故警示教育活动，结合安全生产专项整治三年行动集中攻坚年，组织各地各必威体育官方网站 主管部门开展安全教育培训和特种作业人员持证专项检查，督促有关企业严格特种作业人员管理，完善安全生产管理制度和岗位安全操作规程，提升安全管理水平。