2021年4月20日18时25分许，我区钱塘智慧城杭政储出[2020]29号地块商业商务兼容社会停车场项目发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

4月20日21时12分，区应急管理局接到该事故110联动警情后，会同区公安分局、区住建局、九堡街道办事处、钱塘智慧城管委会等单位立即赶赴事故现场开展救援和处置，同时将事故有关信息报区委区政府办公室。4月21日，根据区政府授权，区应急管理局牵头成立由区纪委区监委、区公安分局、区住建局、区人社局、区总工会、九堡街道办事处、钱塘智慧城管委会等单位组成的事故调查组，开展事故调查，调查中邀请有关专家参加。

事故调查组根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规及相关文件，认真开展事故调查。调查组通过现场勘察、询问有关人员、收集材料、原因分析等调查取证工作，查清了事故经过、事故原因等情况，并指导督促事故有关单位总结吸取事故教训，全面排查整改安全隐患，加强现场安全管理,现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）涉事工程概况

工程名称：杭政储出[2020]29号地块商业商务兼容社会停车场项目，建设单位为杭州九鑫投资有限公司，代建单位为蓝城房产建设管理集团有限公司，监理单位为浙江南方工程建设监理有限公司，施工单位为杭州通达集团有限公司, 桩基工程承包单位为浙江伊麦克斯基础工程有限公司。项目位于杭州市上城区九堡街道，西至杭海路城市绿化带，南至规划东城路，东至和睦港沿河城市绿化带，北至金海城和香槟湾花园，用地性质为商业、商务用地兼社会停车场用地。总用地面积34106平方米，项目工程造价72833万元。本建设项目包括1-6号楼办公塔楼（层数12层），7号楼会议中心，8号楼垃圾房，9号楼室外电梯，总建筑面积161417平方米。项目于2020年11月8日开工，目前处于桩基施工阶段。

（二）事故有关单位情况

1.建设单位：杭州九鑫投资有限公司，统一社会信用代码：91330104580278446Y ，法定代表人翟某，公司成立于2011年8月25日，经营地址在杭州市江干区九盛路9号24幢3层，注册资金5000万元人民币。经营范围有房地产开发、实业投资、物业管理、停车服务等。

2.代建单位：蓝城房产建设管理集团有限公司,统一社会信用代码：913301005605638212，法定代表人宋某某，公司成立于2010年9月8日，注册地址在浙江省杭州市西湖区文三西路428号118室。经营范围有：房地产开发经营、建设工程设计(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)、企业管理咨询、工程管理服务、房地产咨询、教育咨询服务（不含涉许可审批的教育培训活动）等。

3.监理单位：浙江南方工程咨询管理有限公司，统一社会信用代码：913308001477592064，法定代表人刘某某，公司成立于1995年12月25日，注册地址浙江省衢州市柯城区衢化街道文苑村31幢。经营范围有：建设工程监理、单建式人防工程监理、工程造价咨询业务、测绘服务等。资质类别及等级为房屋建筑工程监理甲级。

4.施工单位：杭州通达集团有限公司，统一社会信用代码：91330104143264089X，法定代表人王某平，成立于1999年4月22日。经营地址：杭州市江干区九环路6号，注册资金100000万元人民币。经营范围：建设工程总承包和项目管理，房屋建筑工程施工总承包，钢结构工程专业承包、机电设备（除电力承装）安装工程专业承包、地基与基础工程专业承包、建筑装修装饰工程专业承包等。资质类别及等级为建筑工程施工总承包特级。

5.分包单位：浙江伊麦克斯基础工程有限公司，统一社会信用代码：91330000609102760Y ，法定代表人为喻某某，公司成立于1994年5月25日。经营地址：杭州市滨盛路1777号，注册资金:6500万元人民币。经营范围：建筑机械施工，地基处理，深基础开挖围护工程施工，土石方工程的施工，特种专业工程施工（凭资质证书经营），工程机械设备租赁。资质类别及等级为地基基础工程专业承包壹级。

（三）事故有关人员情况

1.王某松，男，浙江伊麦克斯基础工程有限公司员工，杭政储出[2020]29号地块商业商务兼容社会停车场项目桩基班组施工员，在事故中死亡。

2.白海洋，男，浙江伊麦克斯基础工程有限公司员工，事故挖掘机驾驶员，持有住房和城乡建设必威体育官方网站 技能岗位施工操作证，发证单位：河北省建设机械协会，证号：2019JX05WJD09744，工种：挖掘机操作，有效期限：2020-04-17至2023-04-17。

3.喻某某，男，浙江伊麦克斯基础工程有限公司法定代表人兼总经理。

4.曹某华，男，浙江伊麦克斯基础工程有限公司员工，工地现场负责人。

5.曹某成，男，浙江伊麦克斯基础工程有限公司桩基班班长。

6.周某某，男，浙江伊麦克斯基础工程有限公司工地现场安全员。

7.王某勇，男，杭州通达集团有限公司副总经理、杭州通达集团有限公司杭政储出[2020]29号地块项目项目经理。

8.蒋某某，男，杭州通达集团有限公司杭政储出[2020]29号地块项目现场负责人。

9.吕某某，男，杭州通达集团有限公司杭政储出[2020]29号地块项目安全主管。

10.陈某某，男，浙江南方工程咨询管理有限公司项目总监。

11.俞某某，男，浙江南方工程咨询管理有限公司项目副总监、总监代表。

12.钱某某，男，蓝城房产建设管理集团有限公司项目负责人。

13.杨某，男，蓝城房产建设管理集团有限公司项目工程经理。

（四）事故有关设备情况

挖掘机型号为ZX200-HHE,出厂编号HHEAWJ00T00106310;制造单位为合肥日立挖掘机有限公司；出厂日期为2003年3月25日。经专家现场挖掘机试运行检查：挖掘机前照灯有效，各动作功能正常。行驶时，履带板绕主、从动轮转动，因此履片间连接设计存在一定间隙。事故挖掘机履带板存在局部履片间缝隙增大和整体轻度松弛情况。

二、事故经过及救援情况

2021年4月20日18时许，杭政储出[2020]29号地块商业商务兼容社会停车场项目施工现场，白某某(挖掘机驾驶员)接到班组长曹某成电话，要求临时去平整施工场地内的道路，白某某独自一人驾驶挖掘机去平整道路（在路面上铺设6米×1.5米，厚度为20毫米的钢板）。18点25分许，白某某在铺设完两块钢板后，向前行进寻找需要平整的地方，行进过程中，看见工友王某松迎面走过来（当时王某松未佩戴安全帽、未穿反光背心，在看手机），白海洋未停止行驶，和王青松交会通过。随后，白某某听见背后有人呼喊，回头发现王某某已经被挖掘机左后侧的一块钢板压在下面。现场工友通达公司施工员严某某等人过来指挥驾驶员白某某开动挖掘机将钢板翻起，此时王某松仰卧在地，头部变形，脑浆崩出，当场死亡。

严某某在现场救助时第一时间电话通知项目生产经理蒋某某，蒋某某在18点30左右赶到现场，看到人已经死亡，马上电话报告项目负责人王某某，并打算派车将王某松送医院，遭到王某松的二叔（也在该项目工作，闻讯赶到现场）的拒绝，认为王某松已经死亡，不让移动王青松的尸体，提出要按照家乡风俗在现场搭棚做法事。王某勇在20时20分左右赶到现场，多次沟通均未能和王某松二叔等亲属达成如何处置死者尸体的意见，家属方在当日20点49分拨打110报警。钱塘智慧城管委会在当日20时53分接到建设单位负责人翟某电话报告，立即向区政府报告。21点11分，110联动信息发布，区应急管理局等职能部门立即赶往现场。到达现场后，因赶到现场死者家属增多，按照家乡风俗在现场搭棚做法事的意愿愈加强烈，直到晚上11时50分许，职能部门在属地派出所、九堡街道应急力量的共同努力下，做通家属工作，联系殡仪馆将死者遗体运离现场，同时协调施工单位积极开展善后工作。

此起事故造成1人死亡，直接经济损失为240万元。

三、事故原因

事故调查组邀请专家进行了事故原因技术分析（详见附件2），经充分调查分析认为导致事故的：

（一）直接原因：

浙江伊麦克斯基础工程有限公司在施工便道铺设作业，未按要求给作业挖掘机配备指挥人员。挖掘机转向行驶时，因挖掘机工作原理，转向时履带产生明显侧移，造成已铺钢板被履带意外卷起1米多高后瞬间落下，王某松在钢板被卷起的情况下，仰面滑倒，被瞬间落下的钢板强力打击，王某松未佩戴安全帽，在倒地后遭钢板直接打击头部身亡。

（二）间接原因：

1.分包单位浙江伊麦克斯基础工程有限公司未及时建立项目管理架构，未按要求配备安全管理人员，未及时发现、消除事故现场便道简易钢板铺设存在的安全隐患；公司员工安全教育培训不到位,工地现场管理不到位，员工未按要求佩戴安全帽。

2.总包单位杭州通达集团有限公司未履行好项目安全生产管理责任，未及时发现、消除事故现场便道简易钢板铺设存在的安全隐患；工地现场管理不到位，安全教育培训不到位，作业人员未按要求佩戴安全帽，未按要求给作业挖掘机配备指挥人员。

3.监理单位浙江南方工程咨询管理有限公项目总监陈某某在外地兼职，长期不到岗，不参加监理例会，未认真履行监理总监职责。副总监俞某某对发现的问题督促整改不力，对现场多次出现的作业人员未按照规定佩戴安全帽，挖掘机无指挥人员等问题，未采取有效处管理措施,对事故发生负有监督不力的责任。

4.代建单位蓝城房产建设管理集团有限公司项目人员配备不足，项目负责人钱某某到未按照要求到岗履职，多次不参加监理例会。未按照合同要求落实安全生产管理责任，未制定本项目的安全管理制度，现场施工时未落实安全管理人员，对项目中发现的安全问题督促整改不力。

四、事故性质

根据事故的调查情况和调查组集体讨论意见，调查组认为这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故相关单位和人员责任及处理建议

(一)事故相关人员责任及处理建议

1.王某松下班后，未佩戴安全帽在工地行走，对这起事故负直接责任，鉴于王某松已在事故中死亡，不予追究。

2.杭州通达集团有限公司杭政储出[2020]29号地块商业商务兼容社会停车场项目项目经理王某勇作为项目应急预案总指挥，未按照规定报告事故信息，存在迟报行为。建议由区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条相关规定“处上一年年收入40%至80%的罚款；”，对其个人处以2020年年收入33万元的40%的罚款，既罚款13.2万元。

3.杭州通达集团有限公司杭政储出[2020]29号地块商业商务兼容社会停车场项目项目经理王某勇未及时发现消除事故隐患，现场管理不到位，对这起事故负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条相关规定“（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”对其个人处以2020年收入百分之三十的罚款，既罚款9.9万元。

4.杭州通达集团有限公司杭政储出[2020]29号地块商业商务兼容社会停车场项目现场负责人蒋某某隐患排查整改不到位，现场安全管理不到位，对这起事故负有管理责任，建议由杭州通达集团有限公司按企业内部管理相关规定给予处理，并报区应急管理局进行备案。

5.杭州通达集团有限公司杭政储出[2020]29号地块商业商务兼容社会停车场项目安全员吕某某隐患排查整改不到位，现场安全管理不到位，对这起事故负有管理责任，建议由杭州通达集团有限公司按企业内部管理相关规定给予处理，并报区应急管理局进行备案。

6.浙江伊麦克斯基础工程有限公司法定代表人喻某某未按要求对分包项目进行安全管理，未及时建立安全组织架构，对这起事故负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条相关规定“（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”对其个人处以2020年收入24.7万元的百分之三十的罚款，既罚款7.41万元。

7.浙江伊麦克斯基础工程有限公司现场负责人曹某华未及时发现消除事故隐患，对这起事故负有管理责任，建议由浙江伊麦克斯基础工程有限公司按企业内部管理相关规定给予处理，并报区应急管理局进行备案。

8.浙江伊麦克斯基础工程有限公司项目安全员周某某未及时发现消除事故隐患，对这起事故负有管理责任，建议由浙江伊麦克斯基础工程有限公司按企业内部管理相关规定给予处理，并报区应急管理局进行备案。

9.浙江伊麦克斯基础工程有限公司桩基班组长曹某成未按规范安排挖掘机施工，现场安全管理不到位，对这起事故负有管理责任，建议由浙江伊麦克斯基础工程有限公司按企业内部管理相关规定给予处理，并报区应急管理局进行备案。

10.浙江伊麦克斯基础工程有限公司员工挖掘机驾驶员白某某在未配备指挥员的情况下盲目施工，对事故风险预判不足，对这起事故负有责任。建议由浙江伊麦克斯基础工程有限公司按企业内部管理相关规定给予处理，并报区应急管理局进行备案。

11.浙江南方工程咨询管理有限公司项目总监陈某某在外地兼职，长期不到岗，不参加监理例会，不认真履行监理总监职责，对这起事故负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条相关规定“（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”对其个人处以2020年度收入18.13万元的百分之三十的罚款，既罚款5.44万元。

12.浙江南方工程咨询管理有限公司项目副总监俞某某履职不到位，对发现的问题督促整改不力，对这起事故负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条相关规定“（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”对其个人处以2020年收入20.06万元的百分之三十的罚款，既罚款6.02万元。

13.蓝城房产建设管理集团有限公司项目负责人钱某某管理不到位，督促隐患整改不到位，对这起事故负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条相关规定“（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”对其个人处以2020年收入49.2万元的百分之三十的罚款，既罚款14.76万元。

14.蓝城房产建设管理集团有限公司工程负责人杨某管理不到位，督促隐患整改不到位，对这起事故负有管理责任，建议由蓝城房产建设管理集团有限公司按企业内部管理相关规定给予处理，并报区应急管理局进行备案。

(二)事故相关单位责任及处理建议

1.浙江伊麦克斯基础工程有限公司未按规范进行挖掘机作业，现场安全管理不到位，对这起事故负主要责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条相关规定“（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”对其进行行政处罚。

2.杭州通达集团有限公司隐患排查整改不到位，未及时发现消除事故隐患，现场安全管理不到位，对这起事故负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条相关规定“（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”对其进行行政处罚。

3.浙江南方工程咨询管理有限公司现场监理人员配置不到位，督促隐患整改不到位，对这起事故负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条相关规定“（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”对其进行行政处罚。

4.蓝城房产建设管理集团有限公司现场管理人员配置不到位，督促隐患整改不到位，对这起事故负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条相关规定“（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”对其进行行政处罚。

六、事故整改建议

（一）建议责令杭州通达集团有限公司向全体员工通报事故情况，举一反三深刻吸取事故教训，完善项目安全管理制度，全面加强项目安全管理；认真落实隐患排查制度，及时发现、消除各类事故隐患，认真抓好从业人员的安全教育和现场安全管理，严防事故发生。

（二）建议责令浙江伊麦克斯基础工程有限公司向全体员工通报事故情况，举一反三深刻吸取事故教训，全面加强管理人员配备，加强机械施工安全管理；认真落实隐患排查制度，及时发现、消除各类事故隐患，认真抓好从业人员的安全教育和现场安全管理，严防事故发生。

（三）建议责令浙江南方工程咨询管理有限公司按照约定配足管理人员，加强全时段质量和安全监督管理，对安全管理中发现的问题，从严管理，依规处罚。认真落实监理例会制度，加强督促施工单位有效落实各项安全管理制度。

（四）建议责令蓝城房产建设管理集团有限公司按照约定配足管理人员，制定公司在本项目的安全管理制度，落实安全管理责任，加强全时段监督管理。加强督促施工单位有效落实各项安全管理制度。

（五）建议责令杭州九鑫投资有限公司加强人员配备和安全管理制度建设，进一步明确相关主体责任，督促相关单位履行好各自的安全生产责任，加强安全管理，定期向钱塘智慧城管委会报告工作落实情况,并督促相关单位的负责人、安全员和一线重点岗位人员按照省应急管理厅有关要求落实好安全生产培训“逢查必考”工作。

（六）建议责令钱塘智慧城管委会加强对杭州九鑫投资有限公司安全监督管理，相关情况形成书面报告报区应急管理局。

（七）建议责令区住建局加强事故宣传和警示教育，督促指导辖区建筑工地举一反三开展隐患排查治理，严防类似事故再次发生。