2021年5月30日16时30分许，浙江中海印染有限公司员工在车间检修平整机时，发生一起物体打击事故，造成一人死亡。死者：胡某，男，41岁，机修工。事故造成直接经济损失 172万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《杭州钱塘新区生产安全事故调查处理工作规程》（钱塘管办发﹝2019﹞13号）等规定，2021年5月31日，杭州钱塘新区管理委员会成立了由应急管理局（筹）牵头，公安分局（筹）、区纪委、总工会（筹）、临江街道等部门组成的浙江中海印染有限公司“5•30”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场勘验、调查询问当事人，查阅收集相关资料，查明了事故的发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、相关单位及个人情况

（一）相关单位

1.浙江中海印染有限公司（以下简称中海印染公司），成立于2003年05月22日，公司曾用名：浙江新昕发印染纺织有限公司， 统一社会信用代码：913301007494753742；注册地址：杭州市钱塘新区临江工业园纬五路 3588号；类型：有限责任公司；法定代表人：王志祥；注册资本：2500万人民币；经营范围：面料印染加工**(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。

（二）相关个人情况

2.胡某，男，45 岁，中海印染公司三分厂机修工。

3.冯某，男，45 岁，中海印染公司三分厂叉车工。

4.周某，男，53 岁，，中海印染公司三分厂负责人。

5.汪某，男，39 岁，中海印染公司三分厂车间主任。

6.王某，男，30 岁，中海印染公司三分厂专职安全员。

7.章某，男，40 岁，中海印染公司安环部负责人。

8.吴某，男，34 岁，中海印染公司安全工程师。

9.王某，男，51 岁，中海印染公司法定代表人。

二、事故经过及应急救援情况

2021年5月30日16时10分左右，中海印染公司三分厂机修工胡某站在推布车内，由叉车工冯某驾驶车辆型号为 CPC30 的内燃平衡重式叉车提升推布车和胡甫华至1.6米左右的起升高度，对平整机维修作业，约16时30分许，推布车失衡胡某跌落地面，推布车随后坠落砸到胡某的头部。事故发生后，叉车工冯某连同附近工友，移开推布车看到胡某仰面躺在地上，头部和脸部有血，立即拨打了110报警电话、120急救电话。120急救车现达现场立即将伤者胡某送至杭州市第九人民医院，经抢救无效后死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

机修工胡某安全意识淡薄，违反登高作业规定，未经审批擅自冒险登高进行设备检修作业，缺乏安全防护等登高设施，进行登高机修作业，导致跌落受伤被砸身亡。

（二）间接原因

1. 叉车工冯某安全意识淡薄，思想上麻痹大意，违反公司《厂内叉车安全操作规程》，驾驶叉车托举人员。对胡某的违章作业行为非但没有制止，导致危险的发生。

2.中海印染公司三分厂车间安全教育培训流于形式，未针对实际制定安全操作规程，三分厂负责人未组织过安全生产教育和培训。相关管理人员对设备检修作业、特殊作业可能存在的危险性预计不足，对已发现的员工违章作业问题未及时进行整改。

（三）该起事故暴露的主要问题

1.中海印染公司安全生产责任主体落实不到位。公司安全生产责任制度不健全，责任制度落实浮于表面，虽然签订了安全责任书，但安全责任未真正落实到各个岗位，员工毫无安全责任意识。

2.公司现场安全管理混乱，安全规章制度执行不严。公司车间现场作业缺乏安全监管，员工未按安全管理规章制度和安全操作规程进行作业。

3.安全培训教育不到位。公司虽开展了新员工“三级”安全培训教育，但未对特种作业人员和危险作业进行针对性安全培训教育，也未如实记录员工安全培训教育档案。

4.风险识别和管控措施不到位。公司隐患排查治理流于形式，未组织相关人员对设备设施进行隐患整改工作，未及时消除安全设备设施的生产安全事故隐患。

5.各级管理人员未履行法定职责。三分厂车间负责人及安全员未能履行督促、检查车间安全生产工作的职责，未及时消除生产安全事故隐患以及制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，对员工长期存在的“三违”现象视而不见，以至于员工养成习惯性违章。

四、事故性质

经调查组认定，中海印染公司“5•30”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1.冯某，叉车工，安全意识淡薄，思想上麻痹大意，违章使用叉车举升人员进行高处作业，未遵守公司制度及安全操作规程，未对员工的危险行为加以制止放任员工的违章行为，对这起事故的发生负有责任，建议依据相关法律、法规移交公安机关处理。

（二）对有关单位的处罚建议

2.中海印染公司，安全生产主体责任未落实，未有效督促检查安全生产工作，未按照规定如实告知作业人员相关安全生产事项，未将隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报；现场安全管理工作存在严重漏洞，未对员工进行有针对性的安全生产教育和培训。管理人员未辨识防范化解安全风险，安全生产整改措施不到位。对该起事故发生负有责任。建议由应急管理部门根据安全生产法律、法规的规定给予行政处罚。

（三）对有关责任人员的处理

3.胡某，机修工，安全意识淡薄，违章冒险进行设备检修作业，高处作业时未佩戴安全帽及安全带，未能辨识高处作业的危险，未能辨识推布车举升至高处可能发生侧翻的危险，违章作业是事故发生的直接原因，负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免予责任追究。

4.章某，中海印染公司安环部负责人，未依法有效履行安全生产管理职责，检查本单位安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全管理的建议，未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，履行安全监管职责不力，对这起事故的发生负有责任，建议由中海印染公司根据本单位相关制度作出相应的处理。

5.吴某，中海印染公司安全工程师，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议，未督促落实本单位安全生产整改措施，对这起事故的发生负有责任，建议由中海印染公司根据本单位相关制度作出相应的处理。

6.王某，中海印染公司三分厂安全员，未制止和纠正车间员工违章作业行为，未督促落实本车间安全生产整改措施，对这起事故的发生负有责任。建议由中海印染公司根据本单位相关制度作出相应的处理。

7.汪某，中海印染公司三分厂车间主任，未有效组织车间员工进行安全生产教育和培训,未合理安排车间员工进行设备检修作业，未针对本车间的“三违”现象组织相关人员开展针对性的安全生产教育和培训，对这起事故的发生负有责任。建议由中海印染公司根据本单位相关制度作出相应的处理。

8.周某，中海印染公司三分厂负责人。作为三分厂负责人，未及时督促、检查本车间安全生产工作，消除生产安全事故隐患，车间未开展有针对性的教育培训，看到员工违规冒险作业未及时制止，对这起事故的发生负有责任。建议由中海印染公司根据本单位相关制度作出相应的处理。

9.王某，浙江中海印染有限公司法定代表人。作为公司安全生产主要负责人，未依法有效履行安全生产职责，未及时督促、检查本单位安全生产工作，消除生产安全事故隐患，未组织制定实施本单位安全生产规章制度和操作规程，对这起事故的发生负有责任。建议应急管理部门根据安全生产法律、法规的规定给予行政处罚。

六、事故整改措施建议

（一）中海印染公司要认真吸取事故教训，举一反三，全面落实安全隐患排查治理工作，全面落实员工三级安全教育工作，各级管理人员需要查找本单位的安全管理漏洞，消除安全隐患，严禁员工“三违”作业，做到零容忍；认真组织辨识生产经营过程中存在的安全风险因素，认真开展隐患排查及隐患整改工作，加强车间生产现场的安全监督管理，对员工开展有针对性的安全教育培训，提高员工安全意识，切实落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生。

（二）临江街道办事处要深刻吸取事故教训，切实加强对辖区内生产经营单位的安全监管和服务，督促企业严格落实安全生产主体责任和生产安全事故隐患排查治理工作，排查梳理辖区内同类企业的安全管理漏洞，严防此类事故再次发生。

（三）安全监管部门要加强监管执法。应急管理部门要加强企业的执法巡查、检查。依托社会化服务机构加强对企业的安全生产服务，督促企业进一步完善安全生产责任险的覆盖面，加强安全生产违法行为的行政处罚力度，督促企业安全生产主体责任的落实。