2019年1月23日上午7时50分左右，在位于余姚市黄家埠镇高桥的余姚市荣欣毛麻制品厂进行吊装作业的宁波市犇发起重装卸有限公司发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失85万元人民币。

接到报告后，市应急管理局、黄家埠镇人民政府领导先后赶赴现场，要求宁波市犇发起重装卸有限公司立即停产整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，1月24日，经余姚市人民政府授权，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市监察委员会、市总工会、黄家埠镇人民政府组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证等工作，并聘请宁波市特种设备检验研究院2名专家参与调查，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）汽车起重机吊装项目基本情况

2019年1月22日下午5时左右，余姚市荣欣毛麻制品厂实际负责人周荣成通过电话联系了宁波市犇发起重装卸有限公司副总经理沈红斌，要求宁波市犇发起重装卸有限公司于1月23日上午10时左右，派汽车起重机去余姚市荣欣毛麻制品厂进行吊装作业，将余姚市荣欣毛麻制品厂的一个两吨左右的水箱从地面吊装至二楼平台。双方电话里口头约定本次作业价格为500元人民币，但双方未签订书面合同。当天晚上8时左右，沈红斌联系了其公司汽车吊司机卢刚，要求卢刚第二天前往余姚市荣欣毛麻制品厂进行吊装水箱作业。

（二）事故相关单位及人员基本情况

1.项目承揽单位

宁波市犇发起重装卸有限公司，成立于2016年3月15日，统一社会信用代码：91330281MA281LRNOR,类型：有限责任公司，住所：余姚市泗门镇夹塘村湖夹东路75号，法定代表人：沈真良，注册资本：400万元人民币，营业期限：2016年3月15日至长期，经营范围：机械设备起重装卸、打包、拆卸（特种设备除外）服务；普通货物装卸服务；机械设备租赁；道路货运经营；车辆施救（除维修）的服务。

2.项目定作单位

余姚市荣欣毛麻制品厂，成立于1987年7月1日，统一社会信用代码：91330281144586098D，类型：股份合作制，住所：浙江省余姚市黄家埠镇高桥，法定代表人：张水芳，注册资金：38万元人民币，营业期限：1987年7月1日至2068年7月28日，经营范围：棉、麻、毛制品，针织制品的制造、加工；自营和代理货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。

3.汽车起重机司机

卢刚，男，1971年4月15日出生，身份证号码：340**********415***，汉族，户籍地安徽省淮北市杜集区沈庄东村13栋201室，为宁波市犇发起重装卸有限公司的汽车吊司机。卢刚持有的特种设备作业人员证（作业种类：起重机械作业，证书编号：TS6FXUZ15687,项目：汽车吊司机）已于2019年1月10日超过有效日期。

（三）事故设备基本情况

汽车起重机（汽车吊），车牌号:浙BL6350，规格型号：XZJ5165JQZ12B，车辆识别代号：★LXGBCA165FA002776★，最大额定起重量：12000kg。该起重机制造单位：中国徐州工程机械集团有限公司；产权单位：宁波市犇发起重装卸有限公司。

2014年起汽车起重机未再列入特种设备目录。

（四）天气情况

根据余姚市气象局出具的气象证明，黄家埠镇横塘自动气象站的监测资料显示，2019年1月22日20时至23日20时，日雨量无，日极大风速达5.1m/s，根据《风力等级》（GBT 28591-2012），风级为三级（微风），其中7时至8时小时极大风速达2.4m/s，根据《风力等级》（GBT 28591-2012），风级为二级（轻风）。根据汽车起重机操作手册规定，起重机最大工作风力五级。事故发生时，风力低于起重机最大工作风力。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一）事故发生经过

2019年1月23日上午7时30分左右，卢刚驾驶汽车起重机（车牌号：浙BL6350）到达余姚市荣欣毛麻制品厂。到达后，卢刚查看了汽车起重机周边的情况，放下了汽车起重机支腿，但未查看二楼平台水箱准备安放位置周边的情况。按照卢刚的要求，余姚市荣欣毛麻制品厂员工夏政权将吊带和U型扣扣在了水箱上方。之后，卢刚操作汽车起重机将水箱从地面吊装至二楼平台放下。此时，在二楼平台的余姚市荣欣毛麻制品厂员工田才坤、夏政权发现水箱离预定位置还有偏差，于是要求卢刚往西、南方向调整水箱位置。上午7:50分左右，卢刚操作汽车起重机将水箱二次起吊，水箱完全起吊后，卢刚首先将起重臂向下变幅运行使水箱往西运动，再将起重臂往南回转使水箱往南运动，在此过程中水箱碰到了南侧废弃的通风管，通风管又碰到二楼平台南侧的砖墙，使砖墙倒塌坠落，砖墙倒塌坠落时砸到了下方路过的周荣成。

（二）应急救援情况

事故发生后，在周荣成身边不远处的余姚市荣欣毛麻制品厂员工严加龙立即大声呼救，余姚市荣欣毛麻制品厂员工魏国文将周荣成身上的砖墙搬开，门卫何柏忠拨打了“110”报警电话，余姚市荣欣毛麻制品厂员工夏政权、杨松苗、魏国文、何柏忠一起把周荣成抬到公司的车内，将周荣成送往余姚市第四人民医院，抢救了30分钟左右，又送往余姚市人民医院抢救。但因伤势过重，周荣成于当日晚上9时左右经抢救无效死亡。

三、事故死亡人员及善后处理情况

（一）事故死亡人员情况

周荣成，男，1947年1月19日出生，身份证号码：3302*********155，汉族，户籍所在地浙江省余姚市黄家埠镇回龙村后江桥顾堰头39号，生前为余姚市荣欣毛麻制品厂实际负责人。

（二）事故善后处理情况

2019年2月26日，在余姚市黄家埠镇人民调解委员会的主持下，宁波市犇发起重装卸有限公司与周荣成的妻子张水芳、女儿周静达成了赔偿协议，善后事宜处置平稳。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

1.周荣成，安全意识淡薄，擅自进入起重作业危险区域，造成其本人被掉落的砖墙砸到，导致本人死亡。

2.卢刚，安全意识淡薄，接受非专业指挥人员指挥，未设置起重作业警戒区域，在未仔细观察二楼平台起吊作业区域周围障碍物的情况下，盲目起吊水箱，移动吊臂，造成水箱在移动过程中撞到通风管，通风管又碰到砖墙使其倒塌坠落，砖墙倒塌坠落砸到下方的周荣成，导致周荣成死亡。

（二）事故间接原因

1.宁波市犇发起重装卸有限公司，未有效落实安全生产责任制，未制定起重作业计划，未派遣专业指挥人员进行起重作业现场指挥，员工安全教育培训不到位，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未有效采取管理措施，未及时发现并消除事故隐患。

2.宁波市犇发起重装卸有限公司主要负责人沈真良，未有效履行法定的安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。

五、事故性质

经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）周荣成，安全意识淡薄，擅自进入起重作业危险区域，造成其本人被掉落的砖墙砸到，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。

（二）卢刚，安全意识淡薄，接受非专业指挥人员指挥，未设置起重作业警戒区域，在未仔细观察二楼平台起吊作业区域周围障碍物的情况下，盲目起吊水箱，移动吊臂，造成水箱在移动过程中撞到通风管，通风管又碰到砖墙使其倒塌坠落，砖墙倒塌坠落砸到下方的周荣成，导致周荣成死亡。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已涉嫌刑事犯罪，建议移送公安机关追究刑事责任。

（三）宁波市犇发起重装卸有限公司，未有效落实安全生产责任制，未制定起重作业计划，未派遣专业指挥人员进行起重作业现场指挥，员工安全教育培训不到位，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未有效采取管理措施，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议市应急管理局依法给予宁波市犇发起重装卸有限公司行政处罚。

（四）宁波市犇发起重装卸有限公司主要负责人沈真良，未有效履行法定的安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议市应急管理局依法给予沈真良行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：

（一）宁波市犇发起重装卸有限公司要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产责任制，强化安全生产教育培训和现场管理、检查，并取得实际效果，努力提升从业人员的安全意识，切实履行好安全生产主体责任，消除各类事故隐患。

（二）泗门镇、黄家埠镇人民政府要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法查处，切实履行好安全生产属地监管责任。