2020年5月11日12时许，位于永康市东城街道城北工业区（十里牌）九龙北路488号的浙江蓝鸟科技股份有限公司发生一起物体打击事故，死亡1人。死者周升江，男，汉族，湖南省隆回县六都寨镇**村人，烧窑工。

当日接报后，根据市政府授权，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委参加，展开事故调查工作。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位及人员情况

1.浙江蓝鸟科技股份有限公司于1997年9月16日成立，统一社会信用代码为913307847176585471，地址位于浙江省金华市永康市东城街道城北工业区（十里牌）九龙北路488号，为股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），法定代表人周高运，主要进行树脂砂轮片、切割片制造、加工、销售。现有员工140多名。

2.法定代表人周高运，男，汉族，家庭住址为永康市唐先镇**村。

（二）现场勘察情况

事故发生地点位于厂区内西北角，为生产车间与包装车间中间通道内的1、2号烘箱。2号烘箱与1号烘箱相对，相距6米，内有3架4层的货架，设有轨道。地面设置有2排轨道，长3.25米，宽0.72米。轨道上方设有吊机，距2号烘箱4.5米。地面轨道与烘箱内轨道用2根活动钢轨连接，钢轨长1.5米。在地面轨道靠近1号烘箱处有一段活动尾端，从与地面轨道接口处脱落，呈“L”型，长0.96米，高0.3米。一架货架顶端一侧斜靠在1号烘箱上，前轮悬空于脱落的活动尾端与地面轨道间，一根扁横杆掉落至脱落尾端与地面轨道间。用于拉货架的钩子钩在第二层货架上，另一端斜顶到1号烘箱上，顶端周围烘箱上有血迹。货架高1.63米，每层0.39米，长1米，宽0.9米，一、二层装有18层小轮，每层7行8列，每层各重约400公斤，三、四层装有9层大轮，三层4个，重约260公斤，四层5个，重约330公斤，该货架总重量约为1.4吨。

二、事故经过及事故救援情况

2020年5月11日，烧窑工周升江正常上班，工作内容是将装有砂轮片的货架推进隧道窑或烘箱硬化，以及将装有硬化好的砂轮片的货架用钩子拉出，用行车卸下砂轮片。12时左右，烧窑工周升江将货架从2号烘箱中拉出，经过轨道尾端时，货架两前轮掉下轨道造成货架前倾，压砸周升江头部。烧窑工班组长徐家成经过，赶紧叫人将周升江从货架下拉出来。厂长朱云峰赶到，拨打了120，等120到达时周升江已经无生命体征。

三、事故发生原因

（一）直接原因

烧窑工周升江操作不当，致使货架倾倒，被钩在货架上的钩子顶端压砸头部死亡。

（二）间接原因

1.浙江蓝鸟科技股份有限公司安全生产主体责任未落实。未对员工进行三级安全教育培训，未制定烧窑工安全操作规程，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。

2.公司主要负责人周高运未依法履行安全生产管理职责。未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定本单位安全生产规章制度和烧窑工的安全操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

四、事故性质

经调查认定，该事故为一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）烧窑工周升江操作不当，致使货架倾倒，被钩在货架上的钩子顶端压砸头部死亡，是导致此次事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任。因其在本次事故中死亡，故不予追究。

（二）浙江蓝鸟科技股份有限公司安全生产主体责任未落实。未对员工进行三级安全教育培训，未制定烧窑工安全操作规程，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由应急管理部门对其实施行政处罚。

（三）公司主要负责人周高运未依法履行安全生产管理职责。未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定本单位安全生产规章制度和烧窑工的安全操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由应急管理部门对其实施行政处罚。

六、整改意见和防范措施

（一）永康市应急管理局已于5月11日依法下达《现场处理措施决定书》，责令浙江蓝鸟科技股份有限公司暂时停产停业，待重大事故隐患排除后，经审查同意方可恢复生产经营。

（二）浙江蓝鸟科技股份有限公司要深刻吸取本次事故教训，依法履行安全生产主体责任，制定各项规章制度和操作规程，加强对员工的教育培训，建立健全双重预防机制，加强隐患排查力度，确保安全生产。

（三）东城街道要切实加强对本辖区内生产经营单位的检查，充分发挥网格员作用，督促生产经营单位依法落实好安全生产主体责任，制定各项规章制度，加强员工安全教育培训，提高员工安全意识，防止类似事故再次发生。