2021年11月7日，位于瑞安市南滨街道印染园区的瑞安市三合服装有限公司在调试污水处理循环罐时发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

事故发生后，瑞安市应急管理局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向瑞安市政府报告事故的初步调查情况。2021年11月8日，成立由市应急管理局、市公安局、市总工会等单位组成的“11·7”物体打击事故调查组，并展开事故调查工作，对事故相关人员进行谈话，并邀请浙江省特种设备研究院有关专家参与技术勘验分析。2022年6月17日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是一起生产安全责任事故。现就查明的事故原因、性质、事故责任及相关单位提出的处理意见，形成如下事故调查报告。

一、事故单位概况及事故经过和救援情况

（一）事故单位概况

1.瑞安市三合服装有限公司成立于2020年11月10日，地址位于瑞安市南滨街道围海大道1298号，企业类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围：服装制造，面料印染加工（除依法须批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。公司现有员工50人，年产值约1500万元。统一社会信用代码为91330381MA2JC0AFXT。

2.宜兴市水立方环保设备有限公司成立于2009年4月27日，地址位于江苏省宜兴市和桥镇永兴村，公司注册资本5180万元，企业类型为有限责任公司，经营范围：环保设备及配件、喷泉设备及配件、水处理设备、废气治理设备、脱硫脱硝设备、固体废物处理设备、自动化控制设备的制造、加工、销售、技术服务、安装、调试，塑料制品的制造、加工、销售，环保工程、土壤修复工程、地基基础工程、喷泉工程、园林绿化工程的设计、施工，环境污染治理设施运营管理，环保填料、水处理药剂（除危险化学品）、曝气器、五金交电的销售。公司现有员工5人，2021年产值500万元。统一社会信用代码为31210282688334163A。

（二）事故经过及救援情况

2021年11月7日8时多，瑞安市三合服装有限公司员工李某某和后勤主管周某某一起开启气浮水处理设备进行试运行。控制柜正常开机后，二人爬上梯子查看气浮释放池里的释放器出水是否变成乳白色，并给两个白色塑料大桶分别添加黄色和白色的药水。随后，二人到地下室打开污水开关，让污水进入气浮设备进行水处理。如果污水处理干净则汇集到地下室水池，再输送到楼上车间使用，若不干净则继续循环水处理直到干净为止。11时多，两人下班、关闭开关。

下午因公司安装电表，电闸关闭后就没有开启气浮设备，直至16时许电表安装好后，两人继续开启气浮设备，员工陈某某也按照公司安排前来学习操作气浮水处理设备。16时51分，李某某按顺序按了控制开关中的“1”“2”“3”，分别是“空压机运行指示”“溶气水泵运行指示”“反应搅拌机1、2运行指示”，随后和陈某某爬上梯子，学习如何操作。周某某和哥哥周某、陈某某妻子雷某某、公司电工罗某某四人在下面的气水混合罐旁站着，李某某和陈某某在加药水的塑料桶旁边。16时53分，李某某和陈某某听到爆炸声，转身看见气水混合罐翻倒在地、压住周某某，罐体上半部分裂开，连接管底的水管正在喷污水。李某某立即关闭了配电柜内的总闸，罗某某关闭了水管的闸门，周围员工一起搬开混合罐，将周某某救出。公司董事长项某某接到李某某电话通知后，从五楼的厂区赶到现场，途中拨打120急救电话。公司员工将周某某盖上白布后抬上一辆运货用推车，周某用手扶住周某某受伤的头部，大家将推车推到公司门口保安亭处等待急救车。十余分钟后急救车赶到，随车医生给伤者戴上氧气面罩并测心电图，此时周某某还有呼吸心跳，项某某和周某随车跟去医院。半小时后，周某某抢救无效死亡。

2022年1月6日，瑞安市公安局司法鉴定中心对死者周某某进行死亡原因鉴定。2022年3月15日，瑞安市公安司法鉴定中心出具的瑞公司鉴尸字【2022】6号鉴定书和瑞公司鉴化字【2022】6号病理检验报告显示，死者周某某头部创致额骨左侧及左、右顶骨粉碎性骨折，硬脑膜破裂，蛛网膜下腔出血，大脑左顶叶挫裂伤等，符合钝性暴力作用致严重严重颅脑损伤死亡。

二、现场勘验及监控情况

（一）现场勘验情况

涉事故水处理装置在厂房外，沿围墙直线布置，装置由转盘滤池、气浮释放池、气水混合罐三个主体设备构建组成。转盘滤池与气浮释放池为钢结构箱式储槽设备，侧壁用红色与白色油漆书写有“宜兴市水立方环保设备有限公司”等字样，设备未见异常。水处理装置配有空气压缩机和电动水泵，用以驱动压缩空气和污水进入气水混合罐。

气水混合罐倾倒放置，爆破口在罐体上部“丁字”焊缝处，上部筒体沿纵焊缝外扩，纵焊缝与环焊缝交接处外扩尺寸最大。环焊缝爆开约2/3圆周，筒体上部纵焊缝全部爆开，终止在上部封头上。

气水混合罐进水口在罐体上部，进水管路上装设有止回阀。罐体上部还设置有压力表与安全阀，压力量程为0～1MPa。气水混合罐的出水口在罐体下部，与罐体连接的带法兰短节已丢失，接口附近存在机械损伤的凹陷。罐体下部布置由3根支腿，支腿与地面接触面的尺寸约为150mm×150mm。

为气水混合罐提供压缩空气的空气压缩机布置在气水混合罐旁边，空气压缩机附有铭牌，铭牌显示空气压缩机的额定压力为0.8MPa，排气量为1.6m³/min。空气压缩机气罐上装设有安全阀、压力表和调压阀，压缩空气经调压阀通过透明胶管输送往气水混合罐。压力表与调压阀压力示值约为0.55MPa。经空气压缩机加压的空气通过透明胶管输入气水混合罐，胶管规格为10×6.5mm。为气水混合罐提供污水的电动给水泵布置在水浮池和气水混合罐之间。电动给水泵上附有电动机和水泵铭牌，水泵铭牌显示泵流量Q为50m³/h，泵扬程H为48m。

污水池（气浮池）释放器拆除后发现存在污垢堵塞现象

（二）监控情况

外围侧边5号监控探头拍摄情况：16:51李某某和陈某某两人通过梯子上到污水池查看水质，16:53:42气水混合罐爆裂，16:58:40周某某被救出抬至路边。

三、气浮水处理设备基本情况

2021年7月份，瑞安市三合服装有限公司从瑞安市新强纱业有限公司购买气二手浮水处理设备中的气浮释放池（或称污水池）、气水混合罐、空压机，原一手浮水处理设备为2020年4月8日向宜兴市水立方环保设备有限公司购买，安装调试完毕后因承重原因就停止使用并拆除、闲置。2021年7月28日，瑞安市三合服装有限公司法定代表人项某某以15万元的价格向宜兴市水立方环保设备有限公司法定代表人余某某订购新的转盘滤池，余某某到安装现场查看后，于2021年7月31日向项某某发送了现场设备安装的图纸，要求先打好地基基础。2021年10月21日，项某某与宜兴市水立方环保设备有限公司法定代表人余某某签订购货协议（即设备安装协议），协议约定由宜兴市水立方环保设备有限公司负责所有设备的安装，包括项某某购置的二手气浮释放池、气水混合罐，安装费为3万元。2021年10月22日，瑞安市三合服装有限公司将二手的气浮释放池、气水混合罐运至公司一楼安装地点，未进行维护保养。2021年10月24日，宜兴市水立方环保设备有限公司指派余某查看需要更换的配件并列出清单，项某某委托余某某购买清单上的配件并支付配件费用。2021年10月26日，新的转盘滤池和配件运到，宜兴市水立方环保设备有限公司指派余某等4人安装设备，过程中周某某和李某某一直跟着余某学习熟悉操作设备。2021年11月3日安装完毕开始调试，11月5日调试完毕，周某某和李某某基本熟悉设备操作，余某等人离开。

四、事故单位安全状况

1.瑞安市三合服装有限公司在使用气浮水处理设备时，未了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；未对二手气浮释放器、气水混合罐进行维护保养，保证其正常运转。

2.宜兴市水立方环保设备有限公司在制造气水混合罐时未按工艺流程要求对焊接进行质量控制，在更换配件时未对安全阀的适配性进行确认。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，死者周某某，男，汉族，为浙江省泰顺县百丈镇莒云村岭头洋人。事故造成直接经济损失130万元。

五、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

2021年11月17日，事故调查组委托浙江省特种设备科学研究院对涉事故的气水混合罐造成事故的原因进行鉴定。2021年12月27日，浙江省特种设备科学研究院出具ZJTJ-JDBG-2021-4014G号鉴定意见书认定：

1.气水混合罐正常运行时的工作压力为0.3～0.45MPa，根据《气浮水处理装置操作说明》可知，气水混合罐正常运行时的压力在3-4.5kg/cm2（约0.3～0.45MPa）。

2.气水混合罐安全阀认证实验室对罐安全阀进行起跳压力与回座压力测试，起跳压力测试3次，起跳压力分别为0.808MPa、0.818MPa、0.824MPa，回座压力约为0.7MPa。由测试可知，安全阀最大起跳压力为0.824MPa。

3.污水池（气浮池）释放器拆除后发现存在污垢堵塞现象，影响气水顺畅输出，在一定程度造成混合罐内压上升，具体压力增加程度难以量化，但应有限。

4.空气压缩机罐体压力表和调节阀压力示值均约为0.55MPa,虽然经过验证，空气压缩机上压力表示值基本准确，但不能排除该压力表在事故后发生变化；可以合理推测，气水混合罐爆裂时罐内压力在 0.55～0.824MPa之间。

5.气水混合罐罐体焊缝中存在危险性缺陷而不能承受工作时的压力而发生爆裂。从气水混合罐爆裂口喷出的气水混合物对气水混合罐的横向反作用力推倒气水混合罐；气水混合罐周围作业人员因来不及躲避被压倒在气水混合罐下，从而发生物体打击事故。

（二）间接原因

1.瑞安市三合服装有限公司在使用气浮水处理设备时，未了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；未对二手气浮释放器、气水混合罐进行维护保养，保证其正常运转。

2.宜兴市水立方环保设备有限公司在制造气水混合罐时未按工艺流程要求对焊接进行质量控制，在更换配件时未对泄压阀的适配性进行确认。

综上所述，该起事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.瑞安市三合服装有限公司在使用气浮水处理设备时，未了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；未对二手气浮释放器、气水混合罐进行维护保养，保证其正常运转，导致事故发生，对事故负有责任。建议瑞安市应急管理局对其进行行政处罚。

2.宜兴市水立方环保设备有限公司在制造气水混合罐时未按工艺流程要求对焊接进行质量控制，在更换配件时未对泄压阀的适配性进行确认，导致事故发生，对事故负有责任。建议瑞安市应急管理局对其进行行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.瑞安市三合服装有限公司生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；立即停止气浮水处理设备的使用，全面检查设备安全隐患，保证正常运行。

2.宜兴市水立方环保设备有限公司在制造气水混合罐时应按工艺流程要求对焊接进行质量控制，对已生产使用的气水混合罐进行回访和检测，存在焊接缺陷的及时更换；安装配件时应对泄压阀的适配性进行确认，确保使用安全。