2021年1月24日下午1时30分左右，舟山琪元新材料科技有限公司在普陀新驰路夏新段场地“三通一平”临时工程进行管道铺设时，发生沟槽土石方垮塌事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经普陀区人民政府批准，成立了由区应急管理局、区公安分局、区住建局、区总工会四部门组成的“1•24”事故联合调查组。经现场勘查、询问证人、现场拍照等证据收集，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

事故发生单位：舟山琪元新材料科技有限公司（以下简称琪元公司）

事故单位地址：浙江省舟山市定海区白泉镇弄口村弄口路1号

统一社会信用代码：91330902MA2A2DXX6B

成立时间：2018年06月15日

法定代表人：向洪春

公司类型：有限责任公司（自然人独资）

经营范围：新材料研发、制造、销售；市政道路工程；园林绿化；金属制品、窨井盖制造、销售。

二、事故基本情况

事故发生时间：2021年1月24日13时30分左右。

事故发生地点：普陀城西新驰路夏新段工程拟建道路西侧

事故类别：物体打击。

人员伤亡情况：死亡1人。死者周某平，男，64岁，住址：浙江省舟山市普陀区勾山街道XXXXXXXXXXXXXX，身份号：330902XXXXXXXX1311。

直接经济损失：约150万。

三、事故发生经过及施救、报告情况

（一）事故发生及施救经过

2021年1月24日13时30分左右，舟山琪元新材料科技有限公司负责人向洪春组织了汤某红、周某平和王某友三人在新驰路夏新段场地“三通一平”临时工程开展临时管道铺设施工。事故发生前，王某友在沟槽附近负责管道焊接工作，汤、周两人在沟槽内负责铺石子、埋管道。王某友刚下到沟槽底部后发现沟槽上方有少量泥块坠落至其身上，约五分钟后发现沟槽西侧上方的土石方正在大面积向东垮塌，王某友迅速奔逃，同时大声提醒正在沟槽底部作业的汤、周二人，汤某红顺利逃出，周某平被垮塌的土石方压埋。

事故发生后，汤某红、王某友迅速组织在场工人徒手将周某平救出，向洪春第一时间联系了“120”救护车。周某平被送至普陀区人民医院，经抢救无效于当日16点30分左右宣告死亡。

（二）报告及善后

事故发生后，琪元公司于第一时间向普陀区应急管理局和建设单位普陀智创城西开发建设有限公司进行了报告。事后，琪元公司积极联系死者家属处理善后事宜。目前双方已通过协商签订了民事赔偿协议，事故善后工作已结束。

四、事故现场勘验及调查情况

（一）现场勘查情况

1、新驰路夏新段工程现状。新驰路夏新段工程拟建区域表土已经剥离，形成了一个宽约40米，长约300米的施工区域（其中琪元公司参与的标段长约80米）。道路西侧铺设了宽约5米的宕渣，贯穿拟建道路南北。宕渣铺设区域地下已铺埋完成几段HPDE波纹管，拟建道路中央堆放着2堆该类黑色HPDE波纹管，事故沟槽内铺设的正是这种管件。新驰路夏新段工程未见其他施工。

2、事故沟槽情况。事故沟槽段深2米，宽2.8米，因事故发生前两天都下雨，沟槽底部泥土潮湿，且该区域原为农田，土质松软。沟槽两侧呈竖直状，槽壁与沟底几乎垂直，未按照《公路桥涵施工技术规范》（JTJ041-2017）的标准进行放坡施工。

3、土石方垮塌情况。事故发生时带有石块的塘渣由沟槽西侧上方向沟槽东侧底部垮塌，垮塌方量约为3立方米，周某平当场被埋，头部和脖颈部位受到撞击。周某平被埋时仍戴着安全帽。

（二）相关调查情况

1、事故所涉工程情况。新驰路夏新段工程建设单位为普陀智创城西开发建设有限公司，中标单位为舟山永耀景观建设有限公司。2020年9月10日招标完成后该工程迟迟未能动工，主要原因是建设单位因政策处理未完成等原因未能取得建设施工许可。区政府为推进新驰路夏新段工程及其他项目建设，经建设单位和各方研究，在取得施工许可证前，建设单位先自行组织人员进行表土清理、场地平整等基础性工作，向洪春便是建设单位联系的施工标段负责人。在向洪春组织人员进行场地平整过程中，他考虑到下步正式道路建设周边农田会被雨水淹没，可能与周边村民产生纠纷，其擅自决定在已铺的宕渣下方铺设临时管道，用于导流（向洪春也是下步公路工程的包工头）。在沟槽开挖后，临时管道铺设过程中发生了本次事故。

2、琪元公司与本次事故的关联。2021年1月11日开始向洪春组织人员在该工地开始了作业，包括向洪春本人在内，共8名作业人员，但因建设单位宕渣供应时断时续，期间施工也时断时续。经调查，现场施工的一台挖机为向洪春个人所有，购买HPDE管件的发票显示购买单位为舟山琪元新材料科技有限公司，该公司为向洪春个人独资企业，该单位经营范围内涵盖了市政道路工程，但无建筑施工相关资质。向洪春也承认，管道铺设施工实际是以琪元公司的名义施工和走账的，该事故的民事赔偿协议也是由琪元公司与死者家属签订的。

3、琪元公司施工队管理情况。琪元公司施工队在该工地断断续续施工的过程中，该公司没有针对性地制定相关安全规章制度，特别是隐患排查治理制度，未对施工人员开展安全教育培训、危险因素告知，也没有管沟开挖、管道铺埋等临时施工相关图纸方案，全凭经验施工。

五、事故伤害分析

1、受伤部位：头颈部。

2、受伤性质：多发伤（重物压埋后摔伤致呼吸心跳骤停）。

3、不安全状态：管道沟槽未按照规范标准进行放坡。

4、伤害方式：撞击。

5、伤害程度：死亡。

六、事故原因分析

（一）直接原因：琪元公司为铺设临时管道开挖的沟槽未按照规范标准进行放坡，且该处土质松软，雨水浸泡后造成沟槽西侧土石方垮塌，周某平避逃不及被压埋、撞击致死。

（二）间接原因：琪元公司未履行安全生产主体责任。

1、琪元公司开展临时管道铺埋施工，没有相关图纸方案，全凭经验施工。向洪春认为该管道仅仅是为道路施工期间防止农田被淹，道路施工完成后便会废弃，就没有编制相关方案，没有考虑到沟槽开挖、管道铺设过程中相关安全风险隐患，因此也未能对施工人员开展安全教育培训，未能告知工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

2、琪元公司未能建立隐患排查治理相关制度，未能开展现场安全隐患排查治理，因而未能及时发现开挖的沟槽被雨水浸泡后已有松动、垮塌的安全隐患，最终导致本次事故发生。

七、事故性质分析

事故调查组认定本次事故系企业未履行安全生产主体责任引起的生产安全责任事故。

八、事故责任分析及处理意见

琪元公司开展临时管道铺埋施工，沟槽开挖没有按照有关标准规范放坡施工，没有编制相关施工方案，未能对施工人员开展安全教育培训，未能告知工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条有关要求。同时，琪元公司未能建立隐患排查治理相关制度，未能开展现场安全隐患排查治理，因而未能及时发现开挖的沟槽被雨水浸泡后已有松动、垮塌的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条有关要求。琪元公司因未履行上述安全生产主体责任，对本次事故的发生负有责任，建议区应急管理局对其进行处罚。

九、事故预防措施

1、琪元公司应立即停止当前这些临时工程施工，建设单位应按市政建设有关法规和标准规范，将临时道路铺设、沟槽开挖、管道铺设等工程交由具备相应资质施工单位进行施工，并监督施工单位派驻项目管理团队，按照市政施工有关要求开展各项管理工作。

2、建设单位应按照市政施工有关要求，邀请必威体育官方网站 管理部门专家或聘请监理人员，监督施工单位及时开展该区域安全隐患排查治理、人员安全教育培训和施工技术交底，监督施工单位履行项目施工企业安全管理主体责任，确保该实事项目顺利推进。