2021年8月30日18时左右，位于航埠镇金万村的杭衢高铁工程配套天然气管道迁改施工现场发生一起物体打击事故。一施工人员在工作时被燃气管道打击受伤，抢救无效于当日死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院〔493〕号令）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市柯城区人民政府办公室关于印发生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》（柯政办发〔2015〕56 号）的规定，柯城区政府成立了由区应急管理局牵头，区纪委区监委、柯山公安分局、区检察院、区人力社保局、区总工会、航埠镇政府参加的天津海盛石化建筑安装工程有限公司“8·30”物体打击事故调查组，并聘请安全生产专家进行技术分析。通过调查，事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任，对责任者提出了处理建议，明确了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位及人员情况

（一）相关单位及施工项目概况

1.天津海盛石化建筑安装工程有限公司（以下简称海盛公司）

《营业执照》统一社会信用代码：91120116103703833D；类型：有限责任公司；住所：天津市滨海新区大港世纪大道198号；法定代表人：闫志森；经营范围：石油化工设备、线路、管道安

装及维修等。海盛公司是江山支线和柯城电厂专线天然气管道迁改施工工程的施工单位。

2.江山支线、柯城电厂天然气专线迁改工程(以下简称迁改工程)

因杭衢高铁规划、施工需要，江山支线和柯城电厂天然气专线部分管道不符合施工要求，所以对该区段的管道进行迁改，由海盛公司进行施工。

（二）人员情况

1.裴海明，海盛公司浙江区域总经理，迁改工程现场总负责人。

2.邓育青，迁改工程施工人员，在事故中死亡。

二、事故发生经过

江山支线、柯城电厂天然气专线迁改工程，至8月30日已完成了前期准备工作，所有碰头点都已将新管架设于原管线上方。天然气管道为钢铁材质，管径约36厘米，壁厚6.3毫米。当日海盛公司安排挖掘机对碰头点进行开挖，清除原管线两侧泥土，意外将天然气管道伴行光缆挖断。17时30分，海盛公司组织人员去续接光缆，邓育青和工友高定明先是清理光缆线周围泥土，为光缆续接做准备。

邓育青站在新旧管道交叉口，用铁锹架起光缆为续接提供辅助。18时左右架于原管道上方的新管道突然向下滑动，交叉口迅速缩小，邓育青后背和后脑被下滑管道打击进而胸部被挤压，受伤倒地。邓育青之后被救护车送往医院，经抢救无效于当日死亡。

目前，相关方已与死者家属签订《和解协议》并支付赔偿款，善后处理已结束。

三、事故发生的原因及事故性质

根据现场勘验、询问调查及查阅资料，结合专家技术报告，综合分析认定造成此起事故的原因如下：

（一）直接原因

1.物的不安全状态：新管长约60米，碰头点一端斜架在旧管线上，与沟底水平高度差约0.5米，存在一定的重力势能；新管线放置有弯曲度，存在一定的弹性势能，当原管道周边及下方泥土清除后新管支撑面积大幅变小，阻力下降，稳定性降低，有利于势能的释放；当日天气晴朗高温，白天太阳的暴晒使新管道膨胀，傍晚整体气温下降后由于热胀冷缩的原理使得管道收缩给应力释放创造了条件，另外空气遇冷后在管道上结露，导致新旧两管接触点摩擦力下降。上述因素导致新管道在势能、应力等多重作用下，于18时左右突破稳定阈值，沿着旧管道快速下滑，打击到位于两管道交叉口的邓育青。

2.人的不安全行为：邓育青安全意识不到位，站在新旧管道交叉口施工，将自身置于危险作业环境中。

（二）间接原因

1.海盛公司违反相关规定，在管道线路附近使用挖掘机进行施工，挖断与燃气管道伴行的光缆，继而引发光缆抢修作业中的事故；风险辨识不够，隐患排查不落实，未发现新旧管道交叠处存在的安全隐患并及时整改，安排施工人员在新旧管道交叉口施工；教育培训不到位，致使作业人员邓育青未有足够的安全意识和安全技能，将自身置于危险作业环境。

2.裴海明安全管理不严格，未能发现并及时制止作业人员违规在靠近管道线路处使用挖掘机施工；对安全隐患管理不到位，未能指导发现新旧管道交叠处存在的安全隐患并及时整改；对作业人员的安全教育培训不到位，使其缺乏必要的安全意识、安全技能。

（三）事故类别、等级及性质

（1）事故类别：物体打击。

（2）事故等级：一般事故。

（3）事故性质：责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

事故调查组在对事故原因分析的基础上认为，以下有关单位和人员应对本起事故负责：

1.海盛公司。未尽安全生产保障义务，违规作业，隐患排查整改不落实，安全教育培训不到位，对本起事故的发生负有主要责任，建议由柯城区应急管理局依法处理。

2.裴海明。裴海明安全管理不严格，隐患排查不到位，安全教育培训不到位，未能发现并及时制止作业人员违规作业，建议由柯城区应急管理局依法处理。

3.邓育青。安全意识不强，在存在安全隐患的管道附近施工，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

五、事故防范和整改措施

事故中各相关方要引以为戒，深刻反思，汲取教训，切实负起安全生产责任。

1.海盛公司应遵守相关规定进行施工；提升风险辨识能力，加强隐患排查整改；加强安全教育培训，提升作业人员安全意识和安全技能水平，避免事故发生。

2.裴海明应遵守相关操作规程和安全管理规定，提升风险辨识能力，加强隐患排查整改，避免事故发生。

六、要求

对报告第四、五部分，请相关方在收到事故报告15日内将处理情况及相关文书，送交区安委办。