2023年4月7日，在德清县禹越镇禹航路9号浙江杭兴锅炉有限公司发生一起物体打击事故，致一人死亡。接到事故报告后，德清县委县政府领导高度重视，立即成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、禹越镇人民政府组成的事故调查组，并邀请县检察院参加，开展事故的调查工作。经过现场勘验和调查取证等工作，现将事故调查情况报告如下：

一、死者基本情况

胡某发，男，汉族，****年**月**日出生，身份证号码为******************，户籍地为湖北省********村**组，系浙江杭兴锅炉有限公司的电焊工。

二、事故相关单位和人员情况

（一）浙江杭兴锅炉有限公司

浙江杭兴锅炉有限公司，类型为有限责任公司，住所地为德清县禹越镇西港村，法定代表人为金某明，注册资本为壹仟伍佰万元整，成立日期为2012年10月17日，营业期限为2012年10月17日至2042年10月16日止，经营范围为锅炉容器成套设备生产、安装、维修、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）金某明

金某明，男，汉族，****年**月**日出生，身份证号码为****************，户籍地为杭州市********村**区****号，为浙江杭兴锅炉有限公司法定代表人，并担任总经理职务。

三、事故发生经过和事故救援情况

2023年4月7日上午，胡某发正在浙江杭兴锅炉有限公司的生产车间锅炉焊接区域对锅炉筒体进行电焊作业，因锅炉筒体为圆柱形，故锅炉筒体放置在一架滚轮架上，滚轮架长度约1.45米，高度约为0.78米，有四对车轮组成，其中一对车轮有传动装置，其余三对车轮均无动力，当锅炉筒体放在滚轮架上后，胡某发随着转动的锅炉筒体进行电焊，10时30分许，因胡某发为方便电焊作业将锅炉筒体放置在偏向北侧位置，锅炉筒体在转动过程中重心产生偏差从滚轮架滑落，砸到了正在电焊作业的胡某发，胡某发受伤后现场工人赶紧用行吊将压在胡某发身上的锅炉筒体移开，并拨打了120急救电话，后胡某发被送至杭州市临平区第一人民医院抢救，经抢救无效死亡。

四、现场勘验情况

事故发生地点位于德清县禹越镇禹航路9号的浙江杭兴锅炉有限公司；事发具体位置位于该公司生产车间锅炉焊接区域滚轮架东侧处；涉事滚轮架高度约为0.78m，由滚轮和底座组成，周边无防护栏，滚轮排列方式为南侧并排两个，北侧并排两个；其中南侧和北侧两个滚轮中心的间距约为1.2m，同一侧的两个滚轮中心间距约为0.65m，滚轮架底座的长度和宽度分别约为1.45m和1.38m；涉事锅炉部件位于滚轮架西侧，其直径约为1.63m，宽度约为1.3m；事发处上方有一行车悬停，附近留有焊接用具及死者的血迹、脑组织；事发处附近无“当心滑落”等安全警示标志。

五、法医检验情况

经浙江省德清县公安局司法鉴定中心鉴定，德公司鉴（尸体）字【2023】34号，死者胡某发符合胸腹挤压死亡。

六、事故原因分析

（一）直接原因

浙江杭兴锅炉有限公司的电焊工胡某发安全意识淡薄，为贪图电焊作业方便将锅炉筒体放置在偏向北侧位置，导致锅炉筒体在转动过程中重心产生偏差从滚轮架滑落，砸到了正在电焊作业的胡某发，造成事故发生。

（二）间接原因

1.浙江杭兴锅炉有限公司未在有较大危险因素的滚轮架区域设置明显的如“当心滑落”等安全警示标志，未安装安全防护装置，未规范制定滚轮架的安全操作规程，对从业人员胡某发的安全生产教育和培训不到位，未能保证其具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，掌握本岗位的安全操作技能。

2.浙江杭兴锅炉有限公司的主要负责人金某明检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除滚轮架无防滑落装置的生产安全事故隐患。

3.浙江杭兴锅炉有限公司的安全员陈某永检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议。

七、事故性质

综上所述，这是一起因上述原因引起的一般生产安全责任事故。

八、事故责任分析及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议

（一）浙江杭兴锅炉有限公司的电焊工胡某发安全意识淡薄，为贪图电焊作业方便将锅炉筒体放置在偏向北侧位置，导致锅炉筒体在转动过程中重心产生偏差从滚轮架滑落，砸到了正在电焊作业的胡某发，造成事故发生，鉴于其在事故发生后已经死亡，不再追究其责任。

（二）浙江杭兴锅炉有限公司未在有较大危险因素的滚轮架区域设置明显的如“当心滑落”等安全警示标志，未安装安全防护装置，未规范制定滚轮架的安全操作规程，对从业人员胡某发的安全生产教育和培训不到位，未能保证其具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，掌握本岗位的安全操作技能。浙江杭兴锅炉有限公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依法对浙江杭兴锅炉有限公司作出行政处罚。

（三）浙江杭兴锅炉有限公司的主要负责人金某明检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除滚轮架无防滑落装置的生产安全事故隐患。金某明的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依法对金某明作出行政处罚。

（四）浙江杭兴锅炉有限公司的安全员陈某永检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，陈某永对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依法对陈某永作出行政处罚。

九、整改措施及相关要求

（一）浙江杭兴锅炉有限公司应立即召开全员安全生产会议，要通报事故情况，分析事故原因，要加大对从业人员安全生产教育和培训，要保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，要在有较大危险因素的滚轮架区域设置明显的安全警示标志，并且采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）浙江杭兴锅炉有限公司的主要负责人金某明、安全员陈某永要切实履行安全生产管理职责，要加强督促、检查浙江杭兴锅炉的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）禹越镇人民政府要加强对辖区企业的监督、检查力度，确保相关制度和措施的落实，进一步保障生产安全。