2020年5月19日晚班1:30时，东同项目部在负328米分段65线向东工作面准备进行喷锚支护作业，在撬毛过程中，顶板大块突然脱落事故，造成1人死亡。依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，5月25日东乡区人民政府成立了“5.19”生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区应急管理局、区纪委监委、区公安局、区总工会、区人力资源和社会保障局等部门派员组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和经济损失等情况，认定了事故性质的责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理意见和建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）中鼎国际矿建分公司东同项目部。中鼎国际工程有限责任公司，2006年11月20日成立，经营范围：建筑工程、矿山工程、公路工程、市政公用工程等，法人代表：胡立俭，注册资本：捌亿捌仟陆佰万元，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人投资；）矿山工程施工总承包特级资质，取得安全生产许可证，编号：（赣）FM按许证字【2010】M1435号，许可范围：采掘施工作业（工程项目8个以下）。2009年2月18日，中鼎国际工程有限责任公司成立中鼎国际工程有限责任公司矿山隧道建设分公司（中鼎字【2009】5号），2010年5月10日，中鼎国际工程有限责任公司矿山隧道建设分公司承揽了东同矿业V号矿体深部开采工程项目，成立中鼎国际工程有限责任公司矿山隧道建设分公司东同矿业V号矿体深部开采工程项目部（中鼎矿建办字【2010】301号），2018年2月15日，中鼎国际工程有限责任公司矿山隧道建设分公司聘用欧阳建生为东同项目部经理（中鼎矿建二字【2018】10号）。东乡项目部目前有员工86人。

江西铜业集团东同矿业有限责任公司将部分地下采掘施工工程外包给有相应资质的施工单位，2020年1月1日，江西铜业集团东同矿业有限责任公司将井下-280米至-415米中段采掘工程发包给中鼎国际矿建分公司东同项目部，并于2020年1月1日签订“非煤矿山外包工程安全生产管理协议”。

（二）江西铜业集团东同矿业有限责任公司。江西铜业集团东同矿业有限责任公司为江西铜业集团下属独立法人企业，是一家从事铜矿地下开采、选冶一体的企业，2003年办理了工商营业执照，营业期限：2003年7月15日至长期，注册地址：江西省抚州市东乡区孝岗镇枫林，公司类型：有限责任公司；法人代表：李朝晖，统一社会信用代码：91361029751125090D，注册资本：肆仟陆佰贰拾万玖仟壹佰元，现有员工509人。主要经营范围：有色金属、稀有金属、非金属矿及延伸产品的生产、销售；相关的工艺装备的生产、销售等。公司相关证照齐全且在有效期内，其中2018年6月8日取得安全生产许可证延期，编号：（赣）FM按许证字【2006】M0602号，许可范围：铜矿39.6万吨/年，竖井+斜井联合开拓，-280m、-325m、-370m、-445m（仅用作矿石转运），中段地下开采。

（三）事故工作面概况。发生事故的-328m分层65线工作面属于-370m中段的分层，巷道高2.8米，宽2.7米，事故发生前，巷道按照先掘后喷锚支付的顺序作业，喷锚作业面已到达离掘进工作面大约4.5米处。

（事故发生现场）

二、事故经过及应急救援处置情况

2020年5月18日23:20，中鼎国际矿建分公司东同项目部召开零班作业人员16人的班前会，项目部跟班队长李芝恩安排布置井下作业任务并讲了安全操作要求。5月19日0：50左右，当班共计16人（每班4人），同乘罐笼下井到在-325米中段下罐笼。喷锚班4人（班长李少华，成员王水才、王爱阳、沈有福前往-328分层65线计划喷锚作业，李少华和王水才先走到工作面开展喷锚前撬毛工作，王爱阳、沈有福在后方准备喷锚用脚手架、钢筋等材料。-328分层65线掘进工作面还有大约长4.5米左右顶板未支付，李少华拿撬棍（长度1.8米）从外往内开展撬毛（顶板离地面大约2.8米左右），王水才负责监护，大约1：10李少华向前撬毛2米左右，确认这部分顶板安全；继续往前撬毛，发现左前方顶板2.6米（确认顶板安全前60厘米左右）有一裂纹，但不是太明显，李少华用撬棍敲击发出“叮叮”声音，好像比较稳固，但李少华直觉是一个隐患，需要撬下来，又撬了几分钟，由于顶板较高撬棍不太着力，但还是没有撬下来，于是李少华叫王爱阳、沈有福搬脚手架来垫脚，李少华站在脚手架上（脚手架长2米、宽0.8米、高1.0米左右，脚手架与巷道平行偏左放置，后端位于已经喷锚支付顶板下，前端位于已经确认安全顶板下）撬毛，由于地面有撬落的石头不平整，脚手架无法自然稳定放在地面，这时王爱阳位于脚手架后端左边扶住脚手架、沈有福位于脚手架后端右边扶住脚手架，王水才站在脚手架前端左侧扶住脚手架，李少华又撬了10多分钟，仍没有撬下来，这时李少华说手酸了，把撬棍放下立在脚手架前端地面上，这时时间为19日1:30，王水才顺手拿起撬棍就往工作面（待处理顶板方向）走，刚走了一步往后一转身，就在这时，上面正处理那块顶板大石头掉了下来，直接压在王水才后颈部位，王水才即刻倒地，石块掉下来裂成多块将王水才几乎掩埋，李少华从脚手架上跳下来，先确认顶板安全后，叫王爱阳、沈有福一同搬移压在王水才身上的石块，发现王水才身体弯曲，脸几乎贴到脚部，之后李少华立既往外跑，去-325分段叫人救援，并通过电话联系东同调度室，后来陆续有工人用木板做成简易担架把王水才抬到-325井筒侯罐，升井时间2:19，升井后立即送医院全力抢救无效后死亡。

（事故现场人员分布平面简图）

三、事故原因及性质

（一）直接原因

根据现场勘察及对事故现场人员询问，事故调查组认定事故直接原因是死者王水才安全意识差，井下工作经验（2020年3月22日起下井作业）和安全操作技能不足。李少华撬毛时王水才站在脚手架左前端并用手扶住脚手架，站位错误；换工序时未按照撬毛操作规程作业，擅自前往未处理松石顶板下方，导致事故发生。

（二）间接原因

1.班长李少华在撬毛时，脚手架放置在不平整地面，监护人王水才扶住脚手架并站位错误时，未及时纠正，导致死者王水才违章前进时来不及制止。

2.中鼎国际矿建分公司东同项目部安全生产责任落实不到位。撬毛操作规程不细致；现场管理不到位，管理人员未及时发现并制止违反操作规程的行为；班组教育培训不到位，作业人员不清楚具体操作规程及安全站位；

3.江西铜业集团东同矿业有限责任公司采掘车间具体负责外包单位的安全管理工作，在对外包单位新进从业人员车间级安全教育培训缺乏针对性，未对撬毛工序操作人员进行专项安全教育培训。

（三）事故性质

调查组认为，中鼎国际矿建分公司东同项目部“5.19”生产安全事故是一起因员工违规违章操作导致的安全生产责任事故。

四、相关单位和人员的责任划分处理意见

根据事故原因调查和事故性质认定，依据有关法律法规，对事故相关单位的责任进行了划分，对事故企业责任人员提出了处理意见。

（一）相关单位的责任划分及处理意见

1.中鼎国际矿建分公司东同项目部履行安全生产责任不到位。安全生产相关操作规程操作性不强，安全生产教育培训走过场，安全管理人员未正确履行责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《安全生产行政处罚自由裁量权适用规则（试行）》（原国家安全生产监督管理总局31号令）的规定，建议由东乡区应急管理局对其处罚二十五万元。

2.江西铜业集团东同矿业有限责任公司已经同中鼎国际矿建分公司东同项目部签订了安全管理协议，虽然已将其纳入公司统一管理，但管理不到位，采掘车间在对外包单位新进员工安全教育培训上未分工种，车间级、班组级安全教育培训缺乏针对性，未开展专项安全教育培训。违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局第62号令）第十一条，根据《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第三十四条第（二）项，建议由东乡区应急管理局对其处罚三万元。

（二）相关人员责任划分及处理意见

1.王水才，男，55岁，中鼎国际矿建分公司东同项目部喷锚工。在事故中违规违章操作，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.李少华，男，37岁，中鼎国际矿建分公司东同项目部喷锚班长。未按照顶板管理撬毛操作规程作业，撬毛监护人王水才在其前方扶住脚手架，同时王水才在前往未处理顶板下方时，未及时制止和纠正其违章行为，对事故发生负有间接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条建议由东乡区应急管理局对其罚款一万元。

3.欧建生，男，43岁，中鼎国际矿建分公司东同项目部经理。未建立健全顶板安全管理规程（撬毛操作规程），从业人员培训没有针对性；事故当班未安排领导带班下井。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》（国家安全生产监督管理总局34号令）第四条之规定，对该事故负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议由东乡区应急管理局对其处以上一年收入百分之三十的罚款。

4.钟开林，男，34岁，中鼎国际矿建分公司东同项目部安全副经理，2020年4月18日起分管项目安全生产工作，对其分管的安全生产工作职责了解不清楚，尤其是从业人员培训没有按要求到位，未针对性开展岗位安全操作规程培训，对隐患排查治理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条建议由东乡区应急管理局对其罚款二万元。

5.邹道明，男，30岁，江西铜业集团东同矿业有限责任公司采掘车间副主任（负责安全生产工作），江西铜业集团东同矿业有限责任公司要求对外包单位安全生产进行统一管理，具体由公司采掘车间负责，作为采掘车间安全生产负责人，在对外包单位新进员工三级安全教育培训中的操作规程培训中未能针对每个工种开展安全职责、操作技能及强制性标准教育，导致从业人员安全操作能力不足及违规违章操作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令80号）第十五条，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定，建议由东乡区应急管理局对其罚款一万元。

五、事故防范措施建议

中鼎国际矿建分公司东同项目部“5.19”生产安全事故，此起中造成1人死亡，教训深刻。充分暴露出外包企业安全管理不落实、安全教育培训走过场，从业人员安全意识淡薄，安全操作能力差，隐患排查治理不彻底，习惯性违章普遍；江西铜业集团东同矿业有限责任公司作为发包单位，在外包单位管理上虽然已纳入统一管理，但作为具体外包单位安全管理的采掘车间在对外包单位三级安全教育培训上未针对具体员工工作岗位开展等问题。针对暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，有效遏制类似事故发生，提出如下措施和建议：

（一）强化安全红线意识，全面压实安全责任，切实落实企业安全生产工作主体责任，健全安全生产责任制，加大从业人员安全教育培训工作，有针对性的制定操作规程，确实提升员工安全生产意识及安全操作水平。

（二）认真吸取事故教训，举一反三，开展外包工程安全专项整治行动。企业要认真吸取事故教训，开展地下矿山外包工程安全整治，要签订安全生产协议，严格对照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局第62号令）要求，发包单位负主体责任并将承包单位及项目部纳入本单位的安全管理体系，承包单位对其施工现场的安全生产负责。

（三）加强安全生产教育培训工作，及时修订有关操作规程，提升从业人员的安全意识和规范安全操作行为，尤其是新进员工的三级教育培训工作，重点在车间级和班组级岗前安全培训内容应当包括：    【】1.工作环境及危险因素及可能遭受的伤害和伤亡事故；     【】

2.所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准；

3.岗位安全操作规程；    【】4.岗位之间工作衔接配合的安全事项。

（四）认真开展隐患排查治理及反“三违”工作，安全生产工作永远在路上，企业要时时刻刻将隐患排查治理放在主要位置，对隐患采取零容忍的态度，对“三违”行为严惩不贷，通过对“三违”行为的打击促使从业人员提升安全操作意识，杜绝不安全的行为从而杜绝安全生产事故。