某农机公司铸造车间副主任徐某和炉长张某为解决1.5t铁水包浇注时的“磕头”问题，一起拆卸和检查铁水包的倾转机构，发现是蜗杆与轴套间隙太大引起的。如果修理好要两天时间。眼下有一批急活需要浇注，就决定重新装上蜗杆和蜗轮继续使用。固定蜗杆的螺钉应是7个3/8寸的，现只有3个，又无备件可用，就装上3个螺钉。下午2时，浇注工操纵浇注包浇注时，紧固螺钉断裂，蜗杆和蜗轮脱开，铁水包突然倾转倾泻，将浇注工严重烫伤，医治无效死亡。 
    [编后语]明知铁水包发生“磕头”故障并缺少4个螺钉，片面强调生产急需，强行使用带病设备，又不采取可靠的防范措施，严重的不负责。引发了这起事故。铁水包是铸造作业的特种设备，转动机构失灵，不能自锁，或者吊挂脱钩，都会造成铁水烫伤甚至爆炸事故。无论在任何情况下，都要及时消除设备设施隐患，不准带病动行。应加强安全意识的强化教育，坚持不安全就不生产的原则，克服那种以生产效益为借口的蛮干行为。