一、事故经过

　　2006年6月23日16:00时左右，酒钢烧结厂烧结球烧作业区运行乙班职工史XX (男，43岁，烧结成品工，工龄25年，本工种工龄4个月，三级安全教育)接班后进人转1-9岗位工作，约23:00时左右，当班班长高XX巡查至该岗位见到史XX，问他岗位卫生做完没有，史说干完了，随后高XX便回到环冷机小房填写相关记录。约24日凌晨0:00时左右，丁班接班人员朱XX来到岗位进行交接班，未见到史XX，便向乙班邻近岗位职工周XX、吴XX进行了询问，周、吴回答说没有见到人，朱XX认为史XX迸澡堂洗澡去了，便未再过问。24日凌晨2:30时左右，朱XX巡检到转1-9皮带机尾，发现史XX趴在机尾滚筒下方，朱XX随即打电话告诉丁班班长孙X，孙X到现场后卡断皮带事故开关，随后打电话告诉主控室通知医院急救室。120救护车到达现场后发现史XX已死亡。经医院诊断，史XX左侧胸腔开放性损伤、肺外露，左右上肢不全离断伤、肢体多发骨折致其死亡。

　　二、事故类别：机械伤害

　　三、事故直接经济损失：13万元

　　四、事故原因分析

　　事故调查组经过认真、仔细、全面分析后，认为事故原因如下:

　　(一)直接原因
　　史xx在岗位作业时不慎被带入皮带是造成这起事故的直接原因和主要原因。

　　(二)间接原因
　　1、烧结厂球烧作业区对班组职工的交接班制度检查落实不够，致使交接班制度未能得到很好的贯彻落实。
　　2、烧结厂球烧作业区运行乙班对日常作业过程中的职工作业行为监督检查管理不到位。

　　五、事故性质：责任事故

　　六、事故责任划分及处理意见

　　(一)史XX，酒钢(集团)公司烧结厂球烧作业区运行乙班皮带工。在岗位作业时不慎被带入皮带，对本起事故负有直接责任。因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。
　　(二)朱XX，酒钢(集团)公司烧结厂球烧作业区运行丁班皮带工。在0:00左右到岗位交接班，由于缺乏安全生产意识和责任心，没有严格履行交接班程序，导致事故没能及时发现，对本次事故的发生负有责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。
　　(三)高XX，酒钢(集团)公司烧结厂球烧作业区运行乙班班组长。作为运行乙班安全生产第一责任人，对职工作业过程及交接班落实不到位，对本起事故的发生负有管理责任。建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。
　　(四)张XX，酒钢(集团)公司烧结厂球烧作业区作业长。作为作业区安全生产第一责任人，对作业区各班组交接班制度监督检查落实不够，对本起事故的发生负有管理责任，建议酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》或酒钢(集团)公司相关安全生产管理规定做出处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。
　　(五)王XX，酒钢(集团)公司烧结厂首席作业长。作为主管烧结厂安全工作的直接领导，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议写出书面检查，在公司范围内做深刻检查，并将检查结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对其给予经济处罚。
　　(六)王XX，酒钢(集团)公司烧结厂厂长。作为烧结厂安全生产第一责任人，对本厂安全生产工作监督管理不到位，对本起事故的发生负有一般领导责任，建议写出书面检查，在公司范围内做深刻检查，并将检查结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对其给予经济处罚。
　　(七)建议嘉峪关市安全生产监督管理局依法对酒钢(集团)公司给予经济处罚。

　　七、防范措施

　　1.运行班组中未执行班后会制度的应立即恢复执行，进一步规范交接班程序; 对偏远岗位和单人独岗建立班中定期联系汇报制度。
　　2.对全厂各岗位安全设施，警示标志进行一次全面普查，对作业空间狭小，现场作业条件差，岗位照明不足等问题列出具体整改计划，限期完成。
　　3.加强对职工的安全教育，强化职工对本岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，尤其是要做好新入厂人员、转岗人员的安全培训，以提高职工安全素质，增强职工危害辨识和防范危险能力。
　　4.组织全厂进行事故反思活动，吸取事故教训，提高全员的安全意识和遵章守纪的自觉性。
　　5.加强作业过程的安全监护，重点对作业空间狭小，现场条件差的岗位以及新人厂人员、转岗人员岗位作业过程的安全监护。
　　6.酒钢(集团)公司应认真汲取选矿厂和烧结厂发生的这一同类机械伤害事故教训，加强管理、落实责任，完善防范措施，防止同类事故再次发生。